心电、血压监护拔牙

　　心血管病的患者拔牙有一定的危险性。主要是因拔牙过程精神紧张，手术刺激及疼痛的影响，可能随时发生心血管意外，甚至可能造成不可挽回的损失， 所以对这类患者拔牙一定要慎重。随着我国人口老龄化的进程和人均寿命的提高，心血管病的患者拔牙比例逐渐上升，这就需要我们口腔外科医生具备有一定的心血 管内科、心电图、心血管病急症处理以及心血管药物等方面的知识。心电、血压监护下拔牙就是这些知识在口腔科学的应用和体现。
心血管病患者拔牙的适应证和禁忌证不是绝对的，除了根据患者的病情轻重外，还应考虑到患者的精神状态，手术的难易程度，医生的经验及设备条件。

1　适应证和禁忌证
1.1　以下情况可以考虑在心电监护下拔牙。
(1)拔牙前一个月心血管病情应是稳定的，临床症状轻，血压在24/13 kPa(180/97.5 mmHg)以下者。
(2)心功能在Ⅲ级以下，偶

发房性或室性早博者。
(3)慢性冠状动脉供血不足，术前术后有相应的治疗者。
(4)无合并心肌缺血、心律失常的I度房室传导阻滞，完全及不完全的右束支传导阻滞、左前分枝传导阻滞者。
(5)慢性房颤，心室率在100次/min以下者。
(6)心肌梗塞控制后6个月以上 ，无合并严重的心律失常和心肌缺血者。
1.2　具有以下情况，应视为拔牙禁忌证。
(1)无论是窦性、室性、室上性心律不齐及房颤，心率在100次/min以上者。
(2)早博6次/min以上，呈多源性早搏发作，室性早搏连发或R波落在T波上的室性早搏。
(3)Ⅲ度房室传导阻滞，心率在50次/min以下者。
(4)心功能在Ⅲ级以上，心衰伴心慌气短，不能平卧者。
(5)近期心绞痛频繁发作，伴心肌缺血者。
(6)心肌梗塞控制后尚不足6个月者。
(7)心肌供血不足，心电图ST段下移超过0.1 mV并T波倒置者。
(8)冠心病合并病窦综合征者。
以上这八种情况一般视为拔牙的绝对禁忌证，若必须拔牙则应经过治疗，改善症状后方可谨慎地在心电监护下拔牙。

2　监护方法
患者仰卧于牙科椅上，环境要安静，医护人员态度和蔼并能配合进行心理治疗。从拔牙前15 min至拔牙后5 min，全程用心电监护仪标准导联进行连续观察，同时进行血压监测。麻醉前、麻醉中、麻醉后、拔牙中及拔牙后5 min分别记录心率、血压及心电情况，必要时心电图打印记录。局麻药用不含肾上腺素的20 g/L利多卡因加7.5 g/L布比卡因各1/2的混合药液。术中动作要轻柔，尽量避免敲击。

3　心电监护下拔牙时遇到的各种情况的处理办法
(1)心肌供血不足　这类患者约占心脏病拔牙患者的50%，我们一般让其口服消心痛5 mg或心痛定10 mg，复方丹参片3次/d，每次3片口服。一周后症状多能减轻或消失，再在心电监护下拔牙。术前10 min口服安定5 mg或舌下含化心痛定5 mg。
(2)室性早搏　对于偶发室性早博的患者为了防止频发室性早博发生，除了控制紧张情绪外，如术中出现早搏增多，可缓慢静推利多卡因100 mg(20 g/L利多卡因5 ml)。
(3)窦性心动过速　术前可口服β受体阻滞剂如心得安或氨酰心安及安定。
(4)心功能Ⅲ级以上的心衰　若必须拔牙，则术前应进行抗心衰治疗，待症状基本消失，心功能改善，心室率低于100 次/min时方可拔牙。为防止拔牙时出现室上速，对紧张的患者拔牙前口服异搏定40 mg。如术中发现室上速应停止操作，立即给予西地兰0.2 mg加入100 g/L葡萄糖液20 ml中缓慢静注，待心率下降至正常时停止注射。
(5)心动过缓及病窦综合征　对心动过缓的患者，必要时需做阿托品试验以排除病窦综合征。病窦综合征的患者拔牙前应口服阿托品使心率维持在60次/ min以上，如系心肌缺血所致心动过缓及病窦者需同时行扩冠疗法。
(6)拔牙过程中患者出现心率过慢，心电图显示严重传导阻滞时，应立即停止手术给予治疗，主要是吸氧，阿托品1 mg或异丙基肾上腺素1 mg加入50 g/L或100 g/L葡萄糖液250 ml静滴。

　　(7)若术中出现心绞痛应立即停止操作，硝酸甘油含化，吸氧，口服镇静剂，待病情好转改日拔牙。
(8)当血压高于24/13 kPa (180/97.5 mmHg)者，可术前20 min舌下含心痛定5 mg，一般收缩压可降低1.33～2.67 kPa (10～20 mmHg)，舒张压可降低0.67～1.33 kPa(5～10 mmHg)，在血压监护下可安全拔牙。若30 min后血压仍无改变应暂停拔牙，需进行系统降压治疗后方可再次在监护下拔牙。
(9)关于心肌梗塞患者的拔牙问题。急性心肌梗塞(指梗塞发生 在2个月以内)由于心肌明显缺血和代谢紊乱，心电处于不稳定状态，室颤的值降低，传导也受到损害，因此在急性心肌梗塞期可以出现多种心律失常，有的可发展 为室颤，心脏骤停。所以有学者建议非心脏性手术应推迟6个月以上进行，即便对心肌梗塞6个月以上的患者进行监护下拔牙，许多患者仍发现可能出现窦速、窦 缓、房性早搏、室性早搏及ST-T改变等异常心电表现。故医生必须提高对心肌梗塞患者病情的认识，术前要做全面检查，综合判断，必要时与内科医生会诊共同 决定。对陈旧性心梗患者的拔牙宜尽可能地延长心肌梗塞与手术的时间距离。
(10)凡是心电监护拔牙的患者均应有家属陪同，医生应将病情、手术操作及可能发生的问题向患者本人及家属交待清楚，并取得本人及家属的同意，填写知情同意书。拔牙后不宜立即离开，应在休息室内休息观察至少15 min。

4　心电监护必备的设备和药品
首先是心电监护拔牙的环境，应是宽敞、安静。宽敞的目的是一旦出现情况可以施展现场救治。还应为患者和家 属提供候诊及术后休息观察的房间，便于术前给药和术后观察。心电监护仪应具备同时进行心电和血压监护的功能，并可以打印记录心电图。应常备氧气、除颤器。 药品应备有：硝酸甘油、西地兰、心痛定、心得安、安定、阿托品、利多卡因、异搏定、多巴胺及急救三联针等急救药品。总之，心电监护拔牙是拔牙术中的特需服 务，是患者和时代对口腔外科医师较高的要求。我们应本着科学、认真的态度开展这一业务，更好地为患者服务。