牙冠延长术后铸瓷修复在前牙美容修复中的应用

    由于牙冠折断、龋坏等原因而造成的牙体缺损断端达龈下的牙，牙龈覆盖较多，影响牙体修复时牙体预备和取印膜，而且经常因不符合生物学宽度原理造成牙龈日后 重新增生，而且普通烤瓷牙很难达到理想效果。牙冠延长术后铸瓷美容性修复的基本原理是根向复位瓣手术加少量的骨切除术，以此来增加牙槽嵴顶以上的牙体组织 长度保持正常的生物学宽度以利日后铸瓷美容性修复，同时不破坏牙周组织。这样避免了直接修复造成的牙龈增生，改善患牙疗效，解除病人痛苦，达到理想的美学 效果。
1 资料与方法
1.1一般资料
研究者自2005年12月至2007年3月，对牙体缺损达龈下的患牙，术前按断端位于龈下 最深距离采用龈下（≤3mm）、牙体龋坏及龈下（≤3mm）而使牙龈增生的病例76例82牙，年龄18～62岁，平均40岁。男45例，女21例。术前四 周进行全口刮治，根面平整和口腔卫生指导，并经常规牙髓治疗。
1.2 方法 （1）探明牙断端的位置及范围，估计手术去骨及龈缘需根向复位的程度，设计切口。在前牙部位应考虑术后龈缘的位置与邻牙的协调关系;（2）根据需切除牙龈 的多少，作内斜切口，翻瓣;（3）暴露牙根断面后，用高速涡轮钻或骨凿除去部分支持骨。理想的情况下，应使牙断面与骨嵴顶之间有3～4mm，以使愈合后露 出1～2mm的牙体组织。应使骨切除部位与该牙的其他部位及邻牙的骨嵴呈自然延展，不可有明显的悬殊;（4）彻底刮治平整根面，去除根面上残存的牙周膜纤 维，以防形成再附着。（5）将龈瓣复位缝合与牙槽嵴顶处。（6）前牙因牙冠过短而行美容目的的冠延长术时，牙龈切口应循生理外行，注意中切牙、侧切及尖牙 的不同龈缘高度，并作相应的骨切除术。（7）尽可能少磨除牙体组织，不要造成病人的牙齿敏感，牙髓受伤害，活髓牙预备时注射麻药。切面磨除厚度应在2 mm，唇舌面磨除1．5 mm，肩台宽度1mm。预备后牙体因保持原有的解剖外形，预备面应圆钝光滑无倒凹。（8）取印模前应先排龈，除尽遮盖在预备体上的软组织，吹干预备体及周 围组织，用硅橡胶印模材料取模，再灌注超硬石膏形成工作模型。（9）义获嘉一伟瓦登特公司生产的Variolink II树脂粘结剂和谐的色彩搭配，不使用金属的修复材料，其成功率很大程度取决于封闭材料的美学特性。不仅粘结铸瓷，还可调节铸瓷的颜色，同时给铸瓷强有力 的支持，避免铸瓷的崩裂。
2 结果
76例病例均愈合良好，牙龈色泽正常，断端暴露。6个月～1年随访复查时，医生和患者从唇侧观和舌侧 观，根据修复体表面的情况(无裂纹，无缺损)及颜色(有无变色，变色程度)牙齿的形态表面，透明性及边缘完整性，形式美，排列等判断，对成功美观的修复感 到满意，修复体大小、形态、颜色适当比例接近于自然牙。
3 讨论
牙冠延长术是以手术方法去除牙周软、硬组织以增加临床牙冠的长度。实施该手术有利于去净腐质，在不侵犯生物学宽度的前提下制作修复体，有利于修复体固位、美观和制取印模。
医生对牙体缺损达龈下（≥3mm）的临床短冠进行修复时，常将修复体边缘终止线放于龈下以获得足够的牙冠长度。然而，修复体边缘位于龈下过深会侵犯牙周组织生物学宽度，导致牙周膜的破坏，因而是不可取的。
生 物学宽度一词是1962年由Cohen根据Gargiulo等人的研究提出的。它是指从龈沟底到牙槽脊顶的距离，一般为2mm左右，恒定不变 ［1］ 。此宽度牙与牙之间可能会有差异，但存在于所有的健康牙上。如果术中只切除牙龈而不切除部分骨，修体边缘就会侵犯生物学宽度，引起牙周慢性炎症反应，导致 骨吸收和结缔组织附着丧失与上皮附着的迁移。也就是说，当生物学宽度受侵时，机体会以骨吸收的过程试图将其重建，而这种进程经常会导致慢性炎症和牙周炎。 这样，将影响牙齿美观及牙周健康，使修复体边缘不能准确就位，妨碍临时性修复体的清洁，加大取印模难度，从而妨碍了对修复体制作质量的判断和水门汀粘固时 的隔离处理。
此外，牙冠的固位与抗力型主要与牙冠高度、牙齿合面总聚合度、轴面表面积有关 ［2］ 。健康的牙齿结构应该提供主要的固位力，因很难判断进行冠外形重建的充填材料的固位情况，所以不宜依靠它进行固位。因此，修复体的边缘终止线终止与牙齿结构上，以保证修复体预后良好。
牙冠延长术的目的在于在更根方的水平上重建健康的牙周组织，因此将骨切除术与根向复位瓣合并应用，以便在修复体边缘、骨与软组织之间建立良好的关系，形成易于为患者和牙科医生进行维护的临床环境 ［3］。
目 前国内外对牙齿修复的最高境界就是长期保持天然牙，口腔美容的目标就是以最小的创伤获得最大的美容改善。如病人口腔中牙体缺损过多，建议先制作铸瓷桩，然 后进行修复。用IPS-Empress铸瓷冠做美容修复，由于Empress铸瓷修复系统的粘结系统采用的是双固化方式，且还有一层氟保护剂，有效的防止 了边缘的微渗及龋坏。 能够在口腔特定环境下，保持其稳定性，且不变色，提高了美学效果。颈缘与肩台形成对接，并有足够的强度，既保证瓷边缘的强度，又有利美观。没有金属瓷的结 合疏松粗糙处，可以减少菌斑的聚集，减少龈缘红肿及萎缩，修复体伸入龈缘下被游离龈覆盖，边缘密合美观，对牙周组织无刺激。操作时应小心轻柔，粘结时应严 格遵守操作规则，试戴时应注意调牙台，避免出现早接触点。这一点非常重要，因为不良的咬合关系会使全瓷冠发生破裂。铸瓷修复已成为当今口腔固定修复的主要 发展趋势之一，铸瓷牙具有与天然牙相似的色泽和良好的半透明性，耐腐蚀老化和磨损，且生物相容性好尤其是美学性能和色泽稳定性是牙科金属塑料和树脂无法比 拟的，与牙釉质近似的折光性及抗折性能，同时可矫正牙体色形位的异常，美学性能突出。随着材料学的研究和发展，价格的大众化，铸瓷冠的应用会越来越广泛。
此 项研究表明，牙冠延长术后IPS-Empress铸瓷冠做美容修复的成功运用可允许并有利于修复治疗的开展，铸瓷冠、铸瓷贴面和铸瓷桩应用于口腔修复治疗 中，并取得理想的修复效果。自然的颜色感觉，不明显的冠边缘，受到患者和牙医的青睐。还可提高修复治疗的效果。这种手术联合铸瓷冠做美容修复提供了快速、 稳定的结果，应在治疗计划中更经常的使用。有很好的发展前景。