全口义齿满意度与患者心理因素的关系

全口义齿满意度与患者心理因素的关系
无牙颌患者由于口腔功能严重受损造成一定的生理和心理负担。全口义齿修复可以改善患者主要的口腔功能［1］，从而提高生活质量。生物—心理—社会医学模式将对口腔医学体系产生重大影响，21世纪口腔医学发展的重要内容之一，是研究社会心理因素对患者疗效的影响以及心理学理论、方法在口腔医学中的应用［2，3］。以往国内外对全口义齿机械生物原理及应用进行了大量研究，以提高修复治疗的质量，最终提高患者的满意程度。但是，临床工作中存在着患者满意程度与义齿质量不一致的情况，而且，临床医生常见到患者对义齿效果满意程度与其口腔解剖条件不一致等现象。说明医生提供了质量良好的义齿后，使用效果如何，患者是重要的因素之一［4］。那么，患者的心理因素与全口义齿满意度的关系究竟如何，现就这一问题综述如下。
一、全口义齿满意度及评价方法
无牙颌患者进行全口义齿修复后，对义齿使用效果的主观感受和满意程度被称为全口义齿满意度(patient denture satisfaction,PDS)［5］。后者反映患者对全口义齿的适应状态和口腔健康的恢复程度。以往的研究结果显示，大多数患者对常规法制作的全口义齿表示满意；全口义齿戴用3个月以内，约60～87%的患者满意，在分项满意度中外观、语言满意度最高，舒适感和稳固感次之，咀嚼功能满意度最低；3、4年以后，约51～82%的患者满意［5～11］。
各研究中所得到的满意度情况不一致，与评价方法不同有关［5～11］。评价满意度的方法按评价形式可分为自评问卷法、医生评定法等；按满意度级数可分为2级、多级和线段法(给一条10cm长的线段，两端表示满意和不满意，患者在线段上取点表示满意程度)等；按满意度项目数可分为总体满意度和分项满意度评价法。
对研究中使用的评价方法应进行信度(reliability)和效度(validity)检验，否则结果没有可靠性与可重复性的保证。信度指测验或问卷可靠性和稳定性的程度，用信度系数表示，系数越大，说明测得的分数越可靠［12］。效度即有效性，指问卷确能测出其所欲测量的主题的程度［12］。以往多数研究没有对问卷进行信度和效度检验，且仅笼统地对义齿总体满意度的影响因素进行分析，混淆了全口义齿各方面满意度的差异，故难以揭示深层的规律。
Muller等［11］用患者对“是否一直戴新义齿；不愿戴新义齿；旧义齿似乎更好”等10个问题的回答，表示患者对全口义齿的适应能力和满意程度，没有对问卷进行信度和效度分析。
我们设计的全口义齿满意度问卷，包括与全口义齿有关的外观、语言、咀嚼能力、稳固感和舒适感等5个主要方面。分5级记录，满意度越高， 得分越高。经过检验，信度系数为0.86，重复测量的Spearman相关系数为0.85～0.95。说明问卷的信度和效度良好，实用性、稳定性和可重复性良好，受偶然因素影响小［8，9］。
对有效且可靠的全口义齿满意度评价方法的研究，是各国研究者必须面临的基本问题，而且是研究中的重点和难点［4］。具有良好信度和效度的、简便易行的分项全口义齿满意度问卷，是提高研究规范性和科学性，以利深入研究的必要手段。在研究与临床工作中，人们注意到即使义齿制作完全符合质量标准，仍有部分患者不满意的现象，认为患者的心理因素可能影响义齿的满意度。
二、患者全口义齿满意度与心理因素的关系
在以往的研究中，主要报道个性和义齿态度与满意度的关系，有关患者情绪因素与全口义齿满意度关系的报道较少。
1.个性(亦称人格)(personality)：个性是个人与环境相互作用过程中形成的，决定一个人适应环境的独特的行为模式、思维方式和情绪反应特点，是较稳定的心理特征。不同个性的人接受相同强度的外界刺激时，所作出的反应及其强度会有所不同，对同一事物的评价也会有所不同［13］。
(1)测试方法［13］：常用的方法主要有交谈法、问卷法和作业法。交谈法即心理专业人员通过与被试者交谈、观察后，对被试者的个性作出定性评价。问卷法即被试者在安静状态下回答问卷，可以得到定量评价，便于统计分析。问卷法是科研中最常用的方法。作业法是让被试者完成特定的作业，根据作业过程中的表现，评价其某种个性特征。
(2)不同个性特征与全口义齿满意度的关系：无牙颌患者修复治疗后，全口义齿占据了口腔内大部分空间。患者必须克服困难，适应义齿，才能自如地使用义齿。
一些研究观点认为，全口义齿满意度与患者的个性明显相关，治疗前了解患者个性，有助于预测修复治疗效果［5，14～16］。House最早根据行为特点把患者分为4型：理智型能正确面对牙列缺失、义齿修复的现实，积极配合医生，效果良好。精确型对义齿外观和功能要求过高，义齿满意度较低。癔病型害怕牙科治疗，情绪不稳定，依赖性强，修复效果不佳。淡漠型不关心义齿效果。
Reeve等［15］用Cattell 16种个性因素问卷调查115名患者，发现情绪不稳定、忧心重重、紧张、自律性低者的义齿总体满意度较低。
Moltzer等［14］采用荷兰个性调查表和控制源量表，分析97名义齿不满意患者的个性特征。发现神经质倾向高、严肃、自我评价低、社交不适应、外控倾向者，对义齿易不满意，有时需接受心理治疗才能进行修复。Reeve和Moltzer的研究中只对义齿总体满意度进行分析，混淆了患者适应全口义齿不同方面功能的差异性。
以往的文献报道中，也有认为某些个性特征与全口义齿满意度之间可能无明显相关性的观点，但没有学者否认个性是义齿修复效果的综合影响因素之一。Vervoorn等［10］用荷兰个性调查分析了125名患者的神经质特征、友好、内外向特征等个性特征，发现这三种个性特征与义齿总体满意度无关，但神经质倾向高者主诉较多并抱怨义齿太丰满，而外向者常抱怨外观太瘪。研究中没有控制义齿质量和使用时间，只研究了总体满意度和戴用义齿时症状表现之间的关系，且症状分析不全，所以存在不足之处。
Baer等［17］用心理控制源(the control scale of health)和神经质量表分析内外控(internal and external control)、神经质倾向与义齿满意度的关系，发现内控者的义齿总体满意度比外控者高，但差别无显著性。该研究样本量少，只有29人，研究结果易受偶然因素影响。
无论研究结果如何，作者们一致认为患者的个性是义齿修复效果的综合影响因素之一。进一步的研究应采用较全面的心理测试法且对全口义齿各方面分别进行分析，以深入探讨个性与义齿满意度的关系。
2.对义齿的态度(attitude)：一方面表现为患者对待牙列缺失的态度。牙列缺失意味着生理功能的衰退，有人视牙列缺失为巨大的悲伤，无法接受无牙状况，故不能正常使用义齿。这种态度的产生往往与亲属的影响及牙列的象征意义有关，常导致对义齿期望过高或抑郁悲观等结果，造成某些人生活质量进一步下降［4，6］。另一方面表现在全口义齿对自我形象的影响。义齿只能部分恢复口腔功能，无法与自然牙列相比。患者的口腔知识，自己或他人的治疗经历、个性等因素影响患者对义齿的期望(expectation)。期望是人们行动前对事物的预期设想，反映人们对事物的认知程度和态度。患者对义齿期望的程度称为期望度。大多数患者对全口义齿期望过高，期望与结果不一致可导致不满意［4］。
Baer等［17］研究发现，期望适应义齿的时间越短，义齿总体满意度越低。这是一种期望度越高，义齿满意度越低的观点。但Davis等［18］的研究结果是乐观自信、期望度高的患者，义齿满意度也高。这是态度积极乐观者，满意度较高观点的代表。患者的期望内涵复杂，期望度与义齿满意度的确切关系还不清楚，有待于进一步探讨。
三、针对心理因素，提高义齿满意度的主要方法［5，14，16，17，19，20］
研究心理因素与全口义齿满意度的关系，目的在于提高患者满意度，从而达到较高的修复水平，改善患者的生活质量。针对心理因素，以往文献中报道的提高患者满意度的方法主要有以下一些。
1.医生恰当的行为、言语是融洽医患关系，改善患者适应性，提高义齿满意度的关键之一。
取得治疗成功的第一步是医生自我分析，改正不符合身份的因素。Corah等［19］研究发现，提高口腔治疗满意度，医生的行为主要是友好、镇定、称职、富有同情心并尽量减少患者疼痛等。
2.正确地解释治疗操作过程，说明全口义齿的局限性，加深患者对口腔医学知识的理解，调动患者积极的主观因素，形成正确的义齿态度。石慧俊等［20］研究结果显示，治疗前适当咨询，了解患者的心理状态，详细解释治疗过程，可以解除患者的惧怕心理，增强合作性。
3.适当运用心理学理论知识和方法，进行心理咨询和支持性心理治疗，改善患者在治疗中和义齿适应过程中的行为方式，可望提高满意度。Guckes［16］研究认为，咨询对有潜在心理问题或第一次戴全口义齿的患者效果较好。
4.对心理异常的患者，必要时可请心理医生配合修复治疗。
生物—心理—社会医学模式的深入推广，对口腔医学体系影响较大，无论是预防还是康复都应考虑生物、心理和社会因素的交互作用。修复科医生面对的是有复杂心理活动的患者而且心理因素可能是影响全口义齿满意度的重要因素之一。因此，有必要应用较全面的心理测试方法，进一步探讨心理因素与全口义齿各方面满意度之间的确切关系，这对于提高临床修复水平，改善患者生活质量有重要的实际意义。