颌面部复杂性骨折37例临床分析

 临床上，多将伴有软组织损伤的粉碎性骨折、严重移位性骨折、多发性骨折创口裂开的开放性骨折以及骨折类型多样、牙合  　关系紊乱、面部畸形严重的陈旧性骨折都纳入复杂性骨折的范畴 [1,2,3] 。我科自1989年1月一1999年10月共收治此类骨折37例，占颌面部骨折住院病人的17.87％(37／107)，现回顾分析如下：
1. 临床资料与方法
1.1  一般资料：37例中，男性33例，女性4例，男：女为8.25:1；年龄最小者12岁，最大者48岁，其中20～40岁28例，占75.68％。
1.2致伤原因：交通事故致伤者最多，27例，占72.97％；工伤8例，占21.62％；斗欧致伤2例，占5.41％。
1.3 骨折类型：各种联合骨折分类见表1。
1.4  合并伤：颅脑损伤22例，软组织撕裂伤21例，躯干及四肢骨折11例，脑脊液漏4例，眼球破裂、失血性休克和内脏损伤各2例，面神经和舌下神经损伤各1例。
1.5  治疗方法
37例中，新鲜骨折28例，其中25例I期处理，手术复位内固定者9例，占36.00％，保守治疗16例，占64.00％；3例拒绝治疗自动出院。9例陈旧性骨折中，1例拒绝治疗；8例均行切开复位内固定，其中1例按正颌外科原则行上颌骨LefortI型截骨和分段截骨矫治术。手术治疗者均采用开放复位，坚固内固定技术(rigid internal fixation，RIF.)；保守治疗采用单颌结扎、颌间结扎和颅颌弹力绷带固定或多种方法联合使用。
2  结果
I期处理的25例新鲜骨折中21例疗效满意，占84％；4例疗效不佳，占16％；8例陈旧性骨折术后均获得满意效果。
17例手术治疗者中，16例疗效满意，占94.12％；16例保守治疗者中疗效满意者13例，占81.25％。
7例合并眼部损伤者中，视觉障碍5例，其中4例分别于伤后3、7、15、24天行颧骨复位固定术，术后视力有明显改善，有1例术前视力仅为光感，术后第二日即恢复至1.5米指数；另1例因治疗颅脑伤而于伤后40天方行颧骨复位视神经松解术，术后2周视力无改善。2例眼球破裂者急诊行眼球摘除术而致失明。
3  典型病例
患者王××，男，35岁，住院号：83067。主因头面部外伤伴昏迷4小时，于1999年9月27日收住脑外科抢救，3天后清醒发现左眼视物不清，面部塌陷畸形，牙合         关系紊乱，转我科。检查：左眼球突出，活动受限，外展无力，视力：光感，左颧部塌陷畸形，张口受限，张口型“↘”，错牙合  　，左侧下颌骨颏孔区可触及异常动度。X-ray和CT扫描提示左颧骨、双上颌骨、颅底、鼻骨、左下颌骨的颏孔区和髁颈部等多发骨折，错位明显。在全麻下行左颧骨及上下颌骨复位及坚固内固定术，随之左眼球基本复位。术后第二日行颌间弹性牵引，眼球活动度明显改善，视力提高至1.5米指数，10日后至2米指数，拆除颌间牵引，咬合关系良，张口度3cm，术后2周出院。随访半年视力达到4.0(对数视力)。
4  讨论
4.1  颌面部复杂性骨折的伤情特点是①面部畸形、牙合  　关系紊乱和张口受限；②常伴发颅脑和多器官损伤；③可出现呼吸道梗阻、窒息，而危及生命；④骨折愈合快，若处理不当或延误治疗可发生错位愈合，增加了治疗难度。此类骨折病情复杂，组织损伤严重，合并症多。
4.2  治疗原则和治疗时机：Manson和Gruss等指出对面部复杂性骨折的治疗原则应包括：①尽可能早期完成修复和重建，②暴露所有骨折块，③精确的解剖坚强固定，④即时骨移植，⑤确切的软组织处理 [4] 。实施上述原则的前提必须树立整体观念，全面了解伤情。若为开放性骨折，应将清创与骨折固定同期进行；闭合性骨折，应争取在软组织出现严重水肿之前施术。合并颅脑损伤者应常规行CT扫描，可正确评估颅脑损伤的程度、意识状态，也可作为判断颅脑损伤程度的主要指标之一。在全身情况能够耐受麻醉时应尽早处理颌面部骨折。如果未能早期手术时，则应在软组织肿胀基本消退后施术。
4.3  手术复位固定中的顺序问题：应灵活采用“先下颌骨，再颧骨，后上颌骨，从外到内”的复位固定顺序，并强调术中颌间结扎在恢复咬合关系和确定颌骨位置方面至关重要。并注意恢复颌面部原有的高度、宽度和突度。
4.4  眼部并发症的处理：颌面部骨折的眼部并发症以视觉障碍多见，主要表现为视力下降，视野缺损和复视等。常规X光片、CT扫描和三维重建成像技术对判断骨折线位置、骨缺损和视神经管是否受压有重要意义。早期发现视觉障碍的存在并尽早行颧骨复位术是治疗和预防视觉障碍的关键，而且手术越早越好，视神经减压可为视力的可逆性恢复提供良好的解剖学基础。眼球破裂是眼部最严重的并发症，应尽早施行眼球摘除术，防止交感性眼炎的发生。
4.5  教训：本组保守治疗者中有3例效果不佳，其中1例采用颌间牵引和颅颌固定，4周后拆除时发现上颌骨仍有异常动度，原因是上、下颌骨结扎成整体后，因下颌骨的牵拉作用致上颌骨断端之间长时间的微动所引起，遂即改行坚固内固定术。因此，正确诊断和采用恰当的方法固定对促进骨折愈合至关重要。另外2例皆因当时技术条件所限未能及时行术所致。本组1例内固定患者因术中过分强调骨断端的解剖复位，而忽视了咬合关系，导致术后出现咬合错乱，教训深刻。因为坚固内固定后骨折段非常稳定，难以通过外力来移动骨段调整咬合关系，所以术中必须在恢复咬合关系的基础上进行骨折断端的复位和坚固内固定。
 
参考文献
 
[1] 张益.颌面部骨折治疗与研究的近代发展及国内现状.口腔颌面
外科杂志.1999；9(3)：241.
[2] 李树棠主编.临床颌面外科学.内蒙古人民出版社.第一版.1983；
103.
[3] 王一霖，顾晓明等.正颌外科技术在面部陈旧性复杂性颌骨骨折
治疗中的应用.华西口腔医学杂志.1998；16(3)：242.
[4] 丁国伟，周正炎.面中部骨折的治疗.口腔颌面外科杂志.1995；
5(1)：8.