牙体治疗后如何进行桩核修复设计

      一，桩核（post-and-core)

      1,桩的概念，插入根管内利用摩擦力和粘接力与根管壁之间获得固位，进而为核和全冠提供固位的装置是整个桩核冠的基础。

      2，桩的主要功能：

            -------固位为主要的功能。

            -------改变牙根的应力分布。

       这两点是大家都公认的了。

      3，下面是是常用的几种桩的材料，我总结了一下各有不同的优缺点。

            -------- 金属的桩核常用的有金钯的镍铬的和钴铬的，都具有良好的机械性能但美观较差不适合铸瓷的修复，做修复的医生都有这样的体会，金钯的相对好预备一些，镍铬的和钴铬的比较难磨。

            --------瓷桩主要采用的高强度的二氧化锆美观性较好但是强度过大容易产生根折。不能改变牙的角度和方向是它不比金属桩。

            --------玻璃纤维桩，由于是纤维树脂增强桩具有和牙本质相似的弹性模量，能减少根折的风险性。

          综上所述，是各个桩的特点，但是由于人们对美观的要求越来越高用全瓷 的修复越来越多在桩核的选择上有一定的局限性。铸瓷的通透性较好金属桩会透色，另外贱金属的桩会引起牙根和牙龈组织的变色而影响美观。瓷桩和纤维的与天然牙的颜色接近光线透过时会对光产生吸收和折射，会有很美观的效果。

  二，桩的设计，

       1，何时使用桩，并非所有的大面积缺损的治疗齿都需要做桩，时刻把握着桩的主要功能是固位，当剩余牙体组织不足以为核提供足够的固位时才应用桩。

        2，还有一种可以作为参考的指标但不是绝对的，把牙齿的每个牙尖和边缘脊作为一个计量的单位，当剩余的少于缺损的考虑桩核加冠修复。

        3，桩的另一个功能，是改变分布牙根上的应力。但应考虑以下的因素。

                -------理想的桩应该与牙根的的牙本质具有相同的或是接近的弹性模量是作用力沿桩的长度均匀分布，并向牙根表面传导，减少应力集中。

               --------铸造的金属桩弹性模量高，应力传导到桩与牙本质的界面无吸收而导致该处应力集中根折。

               --------树脂纤维桩具有和牙本质相同或接近的弹性模量有利于的力的传导和分布。

               --------但树脂纤维桩使用有一定的局限性使用时建议龈上有两毫米的牙体组织。如果平龈使用纤维桩在牙体和核的交界是应力集中的区域，没有健康的牙体组织的保护容易发生折断。

                --------纤维桩的另一个金属桩无法代替的用途是，在年轻的恒牙根管粗大而壁薄金属桩容易根折；前牙大面积龋坏根管壁有一定的腐质去净后根管壁变得很薄，这时使用树脂加纤维桩通过树脂粘接剂和牙体纤维桩的粘接使之成为一个整体，这种方法也叫再造根管壁，受力方面会有很大的提升，是一个很不错的选择。

         4，桩的长度的要求，

                --------桩的长度至少应等于冠长这样修复的成功率达百分之九十七以上。

                --------长度要达到根长的三分之二到四分之三。

                --------有牙周病或牙槽骨吸收的，桩的长度应大于骨内牙根长度的二分之一否则会以牙槽脊顶为支点而引起根折。

                 --------根尖保留3--4毫米的充填物是必须的，因为少于上述的标准时根充物易被带出。另外根尖区的根管侧枝比较多破坏后容易引起感染，还有根尖区根管较细没有桩的利用价值。

        5，桩的直径，应该是根管的直径的三分之一，是大家都知道的，但如何去理解呢？应该是这样的三分之一应该是三维立体的各个方向的近远中唇舌面等都是三分之一360度的牙根的三分之一。在桩最细的地方周围的牙体组织保证不少于1毫米。

三，牙本质肩领在桩核的设计中需要注意的一些问题

              ---------再剩余的牙体硬组织的设计中一定遵守牙本质肩领的设计原则，它的意义远远大于桩的意义或核的材料的选择的意义。颈环的结构可增加百分之八十到百分之一百三十九的抗折能力。

              ---------修复的原则是要求最终的冠修复体的边缘包绕桩与牙体组织界面的1.5--2毫米创造了牙本质肩领效应来防止牙齿的折断。

              ---------冠的边缘一定要在健康的牙体组织上。

              ---------全冠的边缘所包绕的剩余牙体组织的轴壁平行。

              ---------全冠360度包绕剩余牙体组织。

              ---------全冠的边缘不侵犯结合上皮。需要时考虑冠延长。

       几年前我在不知道这理论的时候，曾经在龈下的1毫米的牙根治疗后做桩排龈做冠，冠的边缘和牙体与桩的界面平齐结果冠戴上后经常脱落，并且冠和桩是一体的从牙根里面脱出。呵呵后来才恍然大悟，是忽略了牙本质肩领的重要性。

四，在桩核修复上颌前磨牙的时的特殊的考虑。

              ------上颌前磨牙的地牙根的锥度较大根管壁较薄根尖区凹陷成凹面比较容易穿孔和侧穿。因此上颌前磨牙只有在牙根比较长根管足够粗的情况下考虑用桩。

              ------如果前磨牙作为基牙而全冠的边缘没有包绕1毫米的牙体组织，这样的牙齿如果牙根较长的可以考虑冠延长，如果较短的话考虑拔掉吧。

五，治疗后的牙齿作为基牙作为桥体的基牙应该考虑的问题

             -------无髓牙作为基牙，如末端为游离端的义齿的基牙它的失败率会比不做基牙的4倍，而用作固定义齿的失败率为不做基牙的2倍。

              -------无髓牙即使具有牙本质肩领在跨度大的义齿中使用同样也是值得怀疑的，负荷过大同样会折断。所以在跨度过大缺失牙较多治疗齿作为基牙的固定义齿中考虑种植可以解决这问题。

六，桩核的牙体预备，

              -------使用的器械有PESSO和GG-bur扩孔钻，因为有安全尖部的设计对根管的压力最小而安全，以0.2毫米的增加量预备根管减少根管偏离方向。

              -------预备时注意桩的直径不大于根管的直径的三分之一，在根管的上部和中部包绕桩的牙体组织不少于1毫米。

              -------龈上牙体组织较多时可以在牙体的周围形成反斜面有利于金属领圈的作用。以前的教科书上都主导先将牙体去到平龈或龈上一点在预备成两个斜面，现在已被淘汰了，因为这样不符合尽量保留健康的牙体组织，现在没有必要。

              -------如果残留的根面牙本质厚度大于1.5的时候应尽量保留，并预备成同一平面或不同高度的平面使桩核和牙体的接触面是直角接触。

              -------如果选用瓷桩时上中切和尖牙一般用1.7毫米直径的而侧切和其他的一般用1.4毫米直径的。先用GG钻1--2#的开始逐渐到3#的后换用与瓷桩相匹配的钻来修整桩核的长度应大于8毫米。

             --------瓷桩和纤维桩使用时应保证龈上具有2毫米的健康的牙体组织，根面预备成平面或阶梯状保证根面完成后成端端接触。端端接触有利于增加纤维桩和瓷桩的强度。

七，桩核的粘接和调试的要点。

             --------桩核完成后核的末端应嘱技师留有2毫米的铸道这样有利于医生的操控。

             --------对比桩的长度和预备的根管的长度是否相同，可以用40#根管锉来对比一下。试戴的时候不可用力过猛否则容易造成根折。

             --------妨碍就位的调磨首先检查桩的上面是否有金属瘤或明显阻碍就位的先调磨掉。桩是不能有弯度的有弯度的桩是不能就位的。

             --------试戴桩的时候就位逐渐变紧则就位的障碍点在桩的表面，如果突然失去停止无法就位而又无阻力则障碍点在桩的尖端或核的底部。

             --------调好就位后，检查轴面和颌面形态是否符合预备体的形态锥度和聚合度在调磨。

             --------用螺旋输送器将粘接剂甩入根管内比将粘接剂涂布在桩的表面的粘接力大一倍，甩入后将桩缓慢的放入根管将多余的粘接剂挤出来，不可将桩猛的用力的插入根管以免形成液压导致根充物压出，在根尖炎或根管预备没有形成明显终止点的尤为重要。