牙周治疗与正畸疗效研究进展

牙周治疗与正畸疗效研究进展

近年来，伴有牙周疾病而寻求正畸治疗的成年患者有所增加。牙周病患者的正畸治疗在于施加适当正畸力以改善牙周健康、口腔功能、咬合关系以及协调美观。对于重度牙周病患者，正畸治疗是改善其病理性牙齿移动的主要选择，而正畸治疗前的牙周治疗和呵护直接关系到治疗效果和稳定。当牙周病进展到严重阶段时，单纯的牙周基础治疗已不能满足正畸治疗的要求，须通过牙周各种治疗方法改善牙周软硬组织状况，在牙周组织基本稳定的前提下才能开始正畸治疗。因此，牙周治疗是牙周病患者正畸治疗计划中的重要组成部分之一。

1.牙周病患者正畸治疗前的基础治疗

正畸治疗的目的是获得理想的咬合关系，恢复和提升口腔生理功能，达到牙颌面的协调和统一，其中牙周组织健康及正畸治疗中口腔卫生的维护十分重要。在牙周病患者的正畸治疗中，由始至终要进行针对性的口腔卫生宣教及指导，让患者了解菌斑的致病意义和控制菌斑的重要性，才能预防牙周病的发生与复发，获得良好的正畸疗效。牙周炎患者正畸治疗前的牙周基础治疗，就是要促进牙周组织的改善和恢复。牙周基础治疗包括龈上洁治、龈下刮治和根面平整，同时配以药物进行治疗。

2.牙周患者的正畸治疗与手术时机

牙周病患者是否进行牙周手术不能一概而论。一般情况下正畸诊断宜在牙周手术之前进行，以便确定是否需要进行牙周手术并选择手术方法。但有些患者需要先做牙周手术，如切除增生过长的牙龈或异常系带，用植骨术、引导组织再生术（guided tissue regeneration，GTR）等消除垂直型骨袋或邻面的凹坑状骨缺损。研究表明，再生性手术对于角形吸收患牙具有较好的疗效；对于垂直骨吸收患牙，应在正畸治疗前优先考虑再生性手术，成功的引导组织再生术和植骨术之后，再生的牙周组织将利于正畸牙齿的移动；若须先做牙周骨手术，则正畸治疗最适宜在术后3~6个月开始。对于牙周纤维环切术的正畸患者，一般先行环切术再进行正畸牙移动，但术后正畸牙移动的时机不尽相同。刘晓峰等建议牙周手术后1~2周进行正畸治疗，而施捷等建议牙周手术后即刻施加正畸力，两者均认为扇形移位的牙周病患者前牙附着水平显著增加，正畸治疗应在无炎症的牙周条件下进行。

3.牙周术式对正畸牙齿移动的影响

3.1牙龈纤维环切术

某些牙周病患者通过单纯口腔卫生维护或基础治疗，常无法有效改善牙周情况，需要配合牙龈纤维环切术将牙槽嵴顶的牙周膜纤维切断，可增高患牙周围牙槽骨高度，避免牙槽嵴顶随牙根压入而吸收，从而将牙齿有效地压入牙槽骨。牙龈纤维环切术操作简单，创伤小，出血少，患者易于接受。患牙愈合属于上皮性愈合，1周左右即可完全达到牙周封闭环境，牙周胶原纤维在术后2周即可形成，术后3~4周完成功能性排列。

牙龈纤维环切术辅助正畸治疗，牙周病患者覆盖覆改善，牙弓Spee曲线减小，牙齿创伤改善，牙龈无红肿，牙周袋无加深，无明显探诊出血。如果患者菌斑得到有效的控制，正畸治疗的牙齿移动不但不会导致牙周支持组织的丧失，可能还会增加牙周组织的附着。牙周炎患者牙龈纤维环切术辅助正畸治疗压入牙齿6~9个月后，牙列排齐整平，患牙牙周袋未见加深，牙龈无红肿、无出血等现象，牙齿松动度减轻；而仅进行牙周基础治疗再配合正畸治疗，6~9个月后部分患者虽完成牙齿的排齐整平，覆盖、牙弓曲线高度改善，但部分患牙出现牙周袋加深、牙龈红肿等现象，牙齿松动度改善不明显，表明牙龈纤维环切术配合正畸治疗整体效果明显优于单纯进行牙周基础治疗。

3.2牙周组织再生术

再生是指新附着的形成，是牙周治疗追求的目标。目前大多数学者认为，牙周附着的改善主要通过再生性手术完成，再生性手术可使牙周组织再生，而非简单的修复，包括植骨术、GTR或这两者的联合应用。GTR是获得牙周组织再生的有效方法，是利用屏障膜阻挡牙龈上皮和结缔组织在愈合过程中与根面的接触，并提供一定的空间引导牙周膜细胞优先占领根面，实现牙周组织的再生。牙周植骨术的应用可修复缺损的牙周骨质，利于牙周组织重建，恢复牙齿的稳固性，植骨后患牙的移动安全，且正畸治疗可解除患牙存在的咬合创伤，从而改善患牙的临床附着水平。

许多学者通过正畸治疗来改善病理性移位牙齿的美观和功能，并发现治疗后的X线片上可观察到新骨的形成。有学者提出，在常规治疗基础上以及牙周组织再生术后，结合患者牙周实际情况进行正畸治疗，可改善患者牙周情况，且效果明显。通过正畸与牙周手术的联合治疗，患者的牙龈状况明显改善，菌斑指数、龈沟出血指数、临床附着丧失、牙周探诊深度及探诊出血率均明显降低；术后患者满意度也明显提高。牙周组织再生术联合正畸治疗，不会增加牙周病患者术后并发症的发生，对患者预后也无不良影响，正畸治疗利于牙周再生术后的效果保持。

3.3牙冠延长术

当缺损牙的牙冠位于牙龈缘水平以下时，直接对其修复会导致牙周组织的炎症，临床上最为常用的方式为牙冠延长术。牙冠延长术的根本是去除多余的牙龈组织，降低牙槽嵴顶高度，完整暴露残根折断面，维持患牙与相邻正常牙齿外形一致。用翻瓣术结合骨切除术，降低牙槽嵴顶和龈缘水平，从而延长临床牙冠，使术后牙龈缘位于釉牙骨质界（CEJ）冠方1mm，同时保持正常的生物学宽度。临床上年轻患者发生严重的上前牙冠折时，可应用正畸牵引方法延长牙冠的长度。通常采有不锈钢钢丝将根沿冠向牵拉，固定8~10周后再考虑行牙冠延长术。然而，正畸牵引也有不完善之处，包括牵引时间较长，给患者增加经济负担，严重者还可能导致患牙冠根比例失调，导致正畸牵引失败。在正畸牵引术进行过程中，须及时调整患牙的牵引力，同时也要避免发生咬合引起的创伤。

正畸方法延长牙冠长度，一般情况下单纯力不会产生牙周病，但往往与牙周病相互关联，炎症存在时，牙周抵御伤害能力下降，易引起骨丧失增加，并发炎症。正畸治疗过程中，应严格控制菌斑，同时关注和控制干扰，掌握好正畸力。可使用垫脱离咬合，调磨或改良机械咬合。

3.4干细胞组织再生与牙周重建

干细胞是一类具有良好复制增殖能力的多潜能细胞，存在于机体各个区域，在一定条件下可分化成多种功能细胞，形成相应的组织。人类的牙周膜包含着一个干细胞子群，负责维持和再生牙周组织的结构和功能，这些具有多向分化潜能的干细胞称为牙周膜干细胞（periodontal ligament stem cell，PDLSC）。人体PDLSC的获取主要来自恒牙牙周膜和脱落的乳牙牙周膜，恒牙牙周膜干细胞（pPDLSC）主要是从第三磨牙获得，而乳牙牙周膜被认为是获取PDLSC的最理想来源。对pPDLSC和脱落的乳牙牙周膜PDLSC（dPDLSC）移植的对比分析发现，pPDLSC移植组产生了更多的牙周膜样组织，且在相关基因（CP23和胶原Xtl）的表达上高于dPDLSC移植组，从而说明pPDLSC比dPDISC更适用于牙周膜组织的再生和重建，但因牙周膜组织中PDLSC含量相当少，制约了其临床应用。Feng等经过一系列细胞培养和动物实验后，利用自体细胞和骨移植材料等混合物进行了临床实验。

将自体牙周韧带祖细胞（periodontal ligament progenitor，PDLP）和羟基磷灰石混合物植入3例牙周炎患者的牙周袋中，分别在植入后第3、6、12、26、32、42和72个月进行复诊，主要对其牙齿动度、探诊深度、相对附着水平以及牙龈萎缩等方面进行检查和记录。结果显示，2例患者术后牙周组织恢复健康，并实现了有效的牙周组织再生。一系列研究表明，PDLSC在牙周组织的发育、稳定和再生中发挥着重要作用。PDLSC几乎无免疫排斥反应，是迄今为止最常见的研究细胞群，并成为牙周组织再生的很好资源，与其他间充质干细胞相比，似乎有更大的产生牙周相关结构的潜力，非常适用于牙周组织的再生治疗。

4.小结

牙周病患者稳定的牙周状况是正畸治疗的前提，在正畸治疗过程中的牙周呵护和各种牙周治疗又直接关系到正畸治疗能否顺利进行及其预后。通过正畸治疗建立较稳定的咬合关系也为患者牙周组织的维护提供保障。牙周-正畸联合治疗可去除咬合创伤，防止患者牙周病的发展，改善牙周病患者的外观，提高其生活质量