关于“脑卒中”，专家有话要说

关于“脑卒中”，专家有话要说

核心提示：怀化市第一人民医院脑卒中中心是医院“五大中心”（胸痛中心、脑卒中中心、创伤中心、高危孕产妇抢救中心、新生儿救治中心）之一，目前已成为国家高级卒中中心，承担了“脑卒中高危人群筛查和干预项目”。从2014年起，该院在怀化城区及部分乡村积极开展了脑卒中高危人群筛查和干预工作，有效降低了卒中的致死率、致残率，获得了群众的好评。
 据了解，脑卒中是世界范围内致残率和致死率最高的疾病之一，在我国已成为死因占第一位的疾病，给患者、家庭、社会带来巨大的精神和经济负担。为进一步规范卒中患者治疗和抢救流程，降低急性卒中的致死率、致残率，提高工作效率，近年来，该院充分整合脑卒中筛查与防治和卒中中心建设的人力和财力，成立了多部门、多学科合作的脑卒中筛查与防治和卒中中心建设领导小组，并于2018年设立了神内脑血管专科。日前，记者就此访问了市一医院神内脑血管专科主任唐显毕。
 
关于“脑卒中”，专家有话要说——专访市一医院神内脑血管专科主任、主任医师唐显毕
 
    4.5小时内是抢救黄金时间
记者：什么是“脑卒中”
唐显毕：脑卒中又称“中风”“脑血管意外”，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一种疾病。
记者：“脑卒中”是什么原因引起的？
唐显毕：动脉粥样硬化、高血压病动脉改变、风心病、心源性栓塞、动脉炎、血液病、代谢病、药物反应、肿瘤、结缔组织病等，可导致或伴发脑部血管狭窄、闭塞，这可使脑局部缺血或因血管的破裂而出血引发脑中风。引起脑中风的危险因素有：年龄、遗传、高血压、 低血压 、心脏病、心律失常、眼底动脉硬化、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、肥胖，饮食因素如高盐、多肉、高动物油饮食，饮浓咖啡浓茶、体力活动过量等，均被认为是脑卒中的危险因素。
记者：发现有人发生脑卒中应该怎么办？
唐显毕：如果发现有人突发脑卒中，一定要以最快的速度把患者送到有脑卒中抢救资质的医院。具体方法就是，拨打120，然后按急救医生的指挥去做。脑卒中治疗的首要方法是静脉溶栓，静脉溶栓的黄金时间4.5个小时。如果在4.5小时之内把血栓溶开，血栓以远的供血区域的脑组织就可能不坏死；如果超出这个时间段，血栓以远的供血区域的脑组织可能产生脑梗死。这4.5小时是按照最后一次看到病人正常时的时间开始算起，而不是发现脑卒中的时候。如果超过4.5个小时，脑出血的风险会加大，所以把病人尽快送到医院最重要,切记不要延误送诊，每延误一分钟就不可逆地死亡190万个脑细胞。
 
 
绿色通道保驾护航
记者：作为国家高级卒中中心医院，贵院怎样保证患者得到有效治疗呢？
唐显毕：我们脑卒中中心的工作分为四个部分，即超急性期治疗，急性期治疗，出院后随访以及数据上报至脑防办。
 我们医院急性治疗的首要措施就是开设“绿色通道”，争取让患者4.5个小时内得到静脉溶栓治疗。病人进入我们医院的“绿色通道”，导诊台上标有“卒中优先”“卒中患者先治疗（检查）后付费”。从病人入院到注入溶栓药时间不能超过60分钟，期间必须完成抽血、CT、跟病人及家属谈话等，时间越短越好，耽误一分钟就多一份危险。
记者：抢救中通常会遇到什么问题？
唐显毕：最常见的问题是与病人及家属沟通过程中耽误时间。比如有的没人做主，有的担心费用，有的担心预后，还有的担心静脉溶栓发生脑出血。
记者：遇到这些问题怎么办？
唐显毕：我们对卒中患者实行“先治疗后付费”。凡“三无”人员，由医务科做主；子女多的，要长子做主；朋友送来的，电话与家属沟通，并进行录音后进行治疗。对担心预后和脑出血的，我们耐心解释。
脑卒中死亡率15%，残疾率70%，所以，年纪轻的应该尽快实施静脉溶栓，保住劳动能力；大部分老年人也应该尽快静脉溶栓，以保生活自理能力。至于静脉溶栓后脑出血发生率只有5%，并且大部分是小量出血，不需要特殊处理，罕见大量出血。
记者：万一病人错过了静脉溶栓的黄金时间怎么办呢？
唐显毕：如果病人发病超过4.5个小时但未过24小时，或者静脉溶栓效果不好，我们采取的措施是动脉内治疗，包括动脉内机械取栓和动脉溶栓。一般先做磁共振看梗塞面积后进行评估，再立即全脑血管造影看血管堵塞情况。如果是大血管有血栓，就用支架将血栓清除，若无法清除，再利用专用抽吸导管负压吸引出血块。如果是小血管堵塞，则局部注入小量溶栓的药物，降低出血风险，提高溶栓效率。如果梗塞面积过大，超过70ml，那就只能保守治疗。
记者：什么是急性期治疗？
唐显毕：急性期治疗一是：针对发病的原因进行分类治疗。如果是心脏问题，比如房颤会引起左心房形成血栓，血栓随着全身的血液循环进入脑颅导致脑血管梗塞，那么就要治心脏的病；如果是大血管狭窄就做支架手术；假如是小血管问题，则用药物治疗动脉硬化，其他原因也一样要先找原因，对症治疗。二是在药物治疗方面，我们基本做到了在血栓弹力图依据下的精准治疗包括选用何种抗血小板药物、抗凝时机、药物剂量。目标就是既充分活血但又不至于出血，我们努力的方向是在循证医学的指导下实现个体化精准治疗。
记者：病人出院后，为什么还要“随访”？
唐显毕：“随访”的目的是预防复发。预防复发的措施之一是控制危险因素，例如糖尿病患者要控制高血糖，高血压患者要控制高血压，因为这些病症都是脑梗复发的危险因素。措施之二是严格药物治疗。他汀类药物和阿司匹林是卒中患者常用药。他汀类药物防止动脉硬化，减少动脉斑块，副作用是引起肝功能和肌肉损害。随访最基本的检测项目是血脂、血糖、血常规、肝肾功能，一个季度内每月监测一次，检测结果正常随访改成半年监测一次；阿司匹林主要监测是否有消化道出血和血小板抑制率。
 上报数据资料就是将治疗情况上报给脑防办，便于国家对脑卒中疾病的监控。

构建“卒中”多学科诊疗模式
记者：贵院是何时被确定为“国家高级卒中中心”的？
唐显毕：2013年，我院遴选“脑卒中筛查与防治基地医院”；2017年被确定为“国家高级卒中中心建设单位”；2018年被授予“国家高级卒中中心”。
记者：在此过程中，你们都做了哪些工作？
唐显毕：首先，自遴选为湖南省卒中中心建设试点医院和国家高级卒中中心建设单位以来，为提高工作效率，快速推进卒中中心的建设，我院打破学科壁垒，实现多学科深度融合，开展了每周一次的疑难、危重病例多学科联合讨论，每月两次的多学科联合查房等多种形式的医疗活动；各学科均从循证医学证据出发，全面评价外科、内科和介入治疗方法和效果，充分与患者沟通并选择最佳治疗方案；院领导、医务科组织每月一次的多学科联合例会，分析总结经验教训，梳理并解决存在的问题，及时调整更新流程。
 其次，为进一步规范卒中患者治疗和抢救流程，降低急性卒中的致死率、致残率，我院科学设置急诊脑血管病救治团队，积极组建由院前急救、急诊科、神经内科、神经外科、介入科、影像超声科、检验科的多学科人员组成的卒中救治专业小组，神经脑血管科以收治缺血性脑血管意外疾病为主，组建缺血性卒中救治组；神经外科以收治出血性脑血管意外疾病为主，组建出血性卒中救治组。神经内科和神经外科均设置神经重症监护室。对急性卒中患者实行全院一键启动，充分利用微信群等信息化手段，形成院前呼救快速识别卒中患者，向院内通报患者信息—院内急诊－神经科人员共同接诊－完成院内急诊检验－急诊影像后分流至缺血性脑卒中救治组的全流程无缝对接。
    第三，完善了卒中中心管理制度等12项制度；建立了卒中患者从入院到开始血管内治疗的时间等各项质控指标；制定了院前急救、急诊、急诊检验、急诊影像、神经脑血管科、神经外科的卒中建设考核评价体系等。
 第四，为支持并加快卒中中心建设工作，医院斥巨资引进多台大型医疗设备，为卒中患者的救治与医院卒中中心的建设提供了强有力的硬件保障。为了加强广大民众对“卒中”的了解，我们利用开展脑卒中高危人群筛查等机会，广泛宣教普及“卒中”知识。
此外，为实现“卒中”治疗的专业化、精细化，去年，医院又成立了脑血管专科，设置重症监护室、病房、电生理室等，现有医护人员30多人，开放床位47张。
记者：“卒中”中心建设成效如何？
唐显毕：通过全院上下联动、齐抓共管、层级推进，我院卒中中心的建设初见成效。各项质控指标院内首次医疗接触患者至静脉榕栓DNT中位时间由原来的78分钟缩短至58分钟、DNT中位时间达到≦60分钟比例达到100%、院内首次接触患者至开始CT扫描时间≦25分钟比例达到100%、院内首次接触患者至获取CT报告平均时间≦45分钟比例达到100%、院内首次接触患者15分钟内完成NIHSS评分的比例达到100%、从采血至获取检验报告平均时间小于15分钟比例达到100%。院内首次接触患者到实施静脉溶栓治疗时间缩短到45分钟。
    国家脑防委办公室统计全国高级卒中中心单位上报的静脉溶栓、取栓量。2019年1月数据显示，我院的取栓技术位居全湖南省第一，全国第七。
记者：今后有什么打算？
唐显毕：互联网+中心智慧医疗及分级诊疗一直是我院探索的模式。我院今年已斥资3000万元完善信息化建设，争取建立怀化及周边居民健康大数据库中心，早日建立标准规范体系，提升卒中医疗服务质量。