正畸同意书
正畸治疗合同书
患者: 性别: 年龄: 编号:
亲爱的患者及家长朋友,您好!欢迎来我院进行正畸治疗。正畸治疗的过程比较复杂,疗程长,因此,需要患者付出更多的努力和配合。为了使医患双方能够更好地合作,尽快取得满意的结果,特拟此合同,您经考虑后,请签字。
1. 矫正费用:成人(18岁以上):元。儿童:元。(不包括:X光、照相、拔牙、活动装置、口外装置、保持器),治疗前一次性交清。
2. 初诊时,患者应将自己所要解决的主要问题向医生陈述清楚。治疗过程中,患者如任意要求医生改变治疗计划及目标,出现不良后果,责任自负。
3. 矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影响或不适感,患者应配合医生治疗,不得拒绝接受。
4. 因个人原因,中途中断治疗,治疗费用不予退赔。
5. 因不爱护矫正器,而导致矫正器部件损坏或脱落,需重新制作或黏结者,按收费标准适当收费。
6. 经常或长期不按时复诊,影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗,矫正费用不予退赔。病人坚持继续治疗者需按情况增加矫正费用。
7. 患者在治疗过程中的病历、模型、照片、X线片等资料,医生有权在学术活动中交流。
8. 按时复诊。因个人原因未按约定时间复诊,医生有权改约时间复诊。
9. 自觉维护口腔卫生,因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏膜疾病,患者责任自负。
10. 因替牙、遗传或未按要求佩带保持器,而导致畸形复发,需二次矫正者,另收治疗费。