慢性上颌窦炎应该如何治疗？

一.上颌窦穿刺冲洗术（Antro-puncture and irrigation） 上颌窦穿刺冲洗既可用于诊断又可用于治疗　　早在1887年由Mikulicz创用

　　1.适应症  ①有脓鼻涕史X线鼻窦摄片显示上颌窦区混浊者②对亚急性和慢性上颌窦炎可冲洗排出蓄脓促进粘膜纤毛恢复功能并通过穿刺针向窦腔内注入药物③通过穿刺造孔插入各种视角的上颌窦内窥镜可进行活检摄象和录象等

　　2.禁忌症  ①7岁以下儿童忌用因窦腔未发育成熟小儿不合作②血友病白血病等血液病患者应为禁忌

　　3.操作方法

　　（1）经自然孔冲洗法  粘膜表面麻醉用弯尖的上颌窦冲洗管插入中鼻道约达前后深度之一半将尖端转向外下方再缓慢前拉经过钩窦前进入自然开孔该孔直径为5～7cm长8～10mm插入后用盐水冲洗鼻中隔高位偏曲中鼻甲肥大和筛泡钩突肥大者难以用该法冲洗（图1）

　　图1  经下鼻道上颌窦穿刺冲洗法

　　（1）正位  （2）侧位  （3）穿刺冲洗示意图

　　（2）经中鼻道上颌窦内壁膜部穿刺冲洗  依前法将上颌窦冲洗管尖端朝向下鼻甲上缘的外侧壁触之有柔软感然后刺入窦腔内进行冲洗此法优点是不损伤鼻泪管不损伤腭大动脉分支因而不会引起出血该处造孔不易封闭

　　（3）经下鼻道穿刺冲洗  行下鼻道前方粘膜麻醉亦可用1%普鲁卡因粘膜下浸润麻醉患者最好取坐位术者一手固定患者头部一手持穿刺针置针于下鼻道近下鼻甲附着处距下鼻甲前端后方约1cm以45°角朝眼外眦方向穿刺当穿入窦腔时有突然无阻力感觉如未穿透骨壁可将穿刺点后移可将穿刺点后移或作旋转钻进穿入窦腔后抽出针芯令患者低头双手捧托弯盘肘部抬高以防冲洗液流入袖内接上针筒试抽如能抽出空气或脓液表示已刺入窦腔内可注盐水冲洗此时患者需张口呼吸此时患者需张口呼吸至洗出液澄清为止然后根据病情排除余液注入适当抗生素液或甲硝唑液冲洗完毕拔出穿刺针用1%麻黄素棉片填塞于下鼻道内止血10分钟后取出此法优点是成功率高能确保针尖在上颌窦腔内缺点是不能完全无痛有损伤鼻泪管引起并发症之可能对儿童不适用

　　（4）经尖牙窝穿刺法  患者仰卧消毒唇龈沟上方注入含肾上腺素的1%利多卡因5ml深达骨膜然后将上颌窦穿刺针在眶下缘1cm处刺入上颌窦内穿刺成功后令患者坐起进行冲洗此法的优点是患者容易接受适用于儿童患者患者不会因精神紧张而发生昏厥缺点是上颌窦前壁骨质较下鼻道侧壁厚穿刺需用较大力量有时需用骨凿

　　（5）塑料管窦内留置冲洗  用较粗穿刺针穿透窦腔用合适的细聚乙烯管或硅胶管长10～15cm经针孔插入窦腔内将其外端用胶布固定在上唇或鼻翼上优点是免去多次穿刺的痛苦可每日多次冲洗缩短治疗时间并可根据需要随时采取窦内分泌物行细胞学细菌学研究

　　4.冲洗用药液  为提高疗效根据情况可在生理盐水中加入下列各类药物：

　　（1）血管收缩剂  可使粘膜血管收缩消肿有利于通气引流其中以0.5%阿拉明（间羟胺）效果最好继发性血管扩张作用轻而且对粘膜纤毛无抑制作用

　　（2）抗生素  各种抗生素皆可使用因病菌对各种抗生素有不同的抗药性使用前需行分泌物细菌培养和药敏试验若无条件做药敏试验可以加入高效广谱抗生素因慢性上颌窦炎特别是牙源性者多为厌氧菌感染冲洗液中必须加甲硝唑和氯霉素方能达到治疗目的

　　（3）肾上腺皮质激素  选用水溶液为宜如醋酸氢化可的松不宜用酒精溶液以免对粘膜有刺激作用此类药物可使粘膜消肿并协助抗生素发挥消炎作用

　　（4）酶类药物  能使窦内粘稠脓质液化有利于排出窦外经验证明抗生素与酶类药物