垂直向控制在矫正成人骨性Ⅱ类高角错颌畸形应用中的研究进展

垂直向控制在矫正成人骨性Ⅱ类高角错颌畸形应用中的研究进展

【提要】

颌骨与牙包含三个维度：矢状向、横向和垂直向，以往临床上错颌畸形的矫治常聚焦于前突或后缩问题，而易忽略垂直向问题。垂直向问题往往对矢状向产生影响，如垂直向发育过度患者多呈现高角骨面型，易引起下颌骨顺时针旋转，形成骨性Ⅱ类错颌畸形。早期由于相应的矫正手段有限，正颌手术一直是骨性Ⅱ类高角面型患者的首选治疗方式。随着种植支抗的出现及应用，使用微钛板和（或）微螺钉种植体可以提高单纯正畸治疗的垂直向控制效果，减小了部分轻、中度垂直向发育过度患者的治疗风险和创伤。本文旨在回顾近年关于正畸代偿及正颌-正畸联合治疗矫正成人骨性Ⅱ类高角病例的研究，从不同方式的控制效果、稳定性分析以及临界病例的治疗方式等方面，对应用垂直向控制纠正骨性Ⅱ类高角错颌畸形的研究进展进行综述，为临床诊疗和相关研究提供一定的思路和依据。

[关键词] 垂直向控制；骨性Ⅱ类高角；正畸代偿治疗；正颌手术；种植支抗

[中图分类号] R783.5  [文献标志码] A  DOI: 10.19438/j.cjoms.2021.03.020

在颌骨发育过程中，大小、形态和位置关系异常会引起相应的错颌畸形。骨性Ⅱ类错颌畸形是下颌骨相对上颌骨处于远中位置（ANB＞5°）的畸形类型，除矢状向关系异常外，部分患者同时存在垂直向问题，主要表现为下颌平面角增大。Schudy[1]定义由前颅底平面与下颌平面构成的SN-MP 角＞40°为高角。骨性Ⅱ类高角错颌畸形病例是正畸治疗中最复杂的情况之一。高角面型患者在治疗中需要减小面下1/3高度，其形成原因主要在于髁突垂直生长量小，而上颌骨生长量及上、下颌骨牙槽突垂直生长量较大，继而引起下颌骨异常旋转，这也是骨性Ⅱ类错颌畸形的形成原因之一[2]。因骨性Ⅱ类高角面型的成因较为复杂，且成年患者已长期习惯既定的颌面部软、硬组织生理位置及运动方式，使此类患者的治疗难度大，且往往疗效不佳、易复发。

针对骨性Ⅱ类高角错颌畸形，通过控制高角可以同时改善下颌骨后缩的面型。目前相关理论已较为明确，但正畸临床治疗手段有限且普遍收效甚微。正畸代偿治疗能在一定程度上改善骨性Ⅱ类高角面型，主要由于骨骼发育异常所致的中、重度成年患者多需依靠正颌手术进行矫治。

在正畸临床治疗中，有通过阻止后牙伸长或抑制后部牙槽突垂直发育以间接刺激髁突生长，从而实现后牙相对压低的被动控制方式，包括垂直牵引头帽颏兜、后牙颌垫、高位牵引头帽、功能矫治器、横腭杆（transpalatal arch，TPA）、多曲方丝弓技术、Tweed-Merrifield 技术和适宜的矫治力等；另外也有通过实现后牙的绝对压低，以获得下颌平面前上旋转的主动控制方式，包括附磁体或弹簧的颌垫、RMI（rapid molar intrusion）系统等[3]。

早期国内外均有相关文献介绍各类正畸技术及治疗效果。Haas[4]使用垂直牵引头帽颏兜两侧各加力12~16 盎司，通过颌接触，传递至上、下后牙，以抑制后部牙槽突的垂直向发育，同时监控颏部的位置。Ricketts[5]应用Ⅱ类颌间牵引，平均近中移动下颌磨牙1.6 mm、伸长3.3 mm，并引起颌平面3.4°的倾斜。Woodside 首先提出，当颌垫厚度超出息止颌间隙时，咀嚼肌被拉伸，肌力通过颌垫传至上、下后牙，阻止牙伸长，同时阻止下颌骨向后下旋转[3]。王海艳等[6]认为，改良横腭杆（modified transpalatal arch，MTPA）可对上颌磨牙进行有效的垂直向控制，通过整体压低磨牙，进而改变颏部位置。Weiland 等[7]选择50 例深覆颌成年患者，对其中25 例进行连续弓丝技术（CAW）治疗，25 例采用片段弓技术（Burstone）矫正，认为片段弓可压低切牙，无后牙伸长及下颌骨后下旋转。

21 世纪初，种植钉作为一种新型支抗装置逐渐兴起。通过植入骨内的微螺钉提供牵引力，使丢失支抗的反作用改道，以解除磨牙负荷，这种强支抗装置同时兼具体积小巧且对患者依从性要求远低于口外弓等活动设备的优点，被正畸医师广泛接受并应用。

01
正颌手术
在主动控制系统尚未全面发展的20 世纪中叶，正畸医师虽已关注患者垂直向问题，但由于控制手段及效果受限，正颌手术是大部分高角面型患者的首选治疗方法。现今的重度复杂病例如高角面型合并偏颌畸形，正颌手术依然是必须采取的手段。

1.1
手术类型

上颌骨Le Fort I 型截骨术是针对高角患者常用的治疗术式。West 等[8]于1972 年首次报道12 例通过上颌骨重定位手术矫正的垂直向发育过度（vertical maxillary excess，VME）患者。该手术通过适当上抬上颌骨，为下颌平面的前上旋转提供空间，从而实现垂直向控制。

1.2
术后稳定性

治疗高角面型患者常采取Le Fort I 型截骨术，上抬上颌骨块，下颌骨自动前上旋转或通过下颌支矢状劈开截骨术（BSSRO）调整咬合关系。正颌术后因骨块固定方式、患者颌面部肌力、吞咽习惯等原因，有一定的复发率。针对正颌术后稳定性，有多位学者做了相应研究。Perez 等[9]报道，Le Fort I 型截骨术下降上颌骨块，16 个月复发率为28%。曾融生等[10]报道，正颌术后1~5 年，畸形复发率为7.8%。Denison等[11]通过Le Fort I 型截骨术重新定位成年患者上颌骨，术后1 年，在开颌患者中，42.9%出现明显的面高增加、上颌磨牙伸长及覆颌减少。Proffit 等[12]对术后1~3 年的患者进行随访，发现上颌组7％、双颌组12％复发2~4 mm，其中已矫正过咬合的病例相对稳定。

目前对高角程度尚无明确分类，常规正颌手术骨块的移动量为3~6 mm。对于上、下颌骨垂直向发育过度超过3 mm 者，正颌手术是最适治疗手段。为应对正颌术后复发，可采取适当过矫正的手术方案，增加上颌骨块的上抬量，并进行术后正畸，获得稳定的牙尖交错颌，确保咀嚼功能正常。另外，肌功能训练也相当重要，因为舌肌与唇肌的力量平衡，决定了上、下牙的轴倾度。需注意舌姿势位（静态舌位是舌尖位于上切牙后5 mm 的切牙乳头处，舌背贴于腭部后牙区[13]），通过训练，纠正口腔不良习惯，防止垂直向复发。

02
种植支抗
自1997 年日本学者Kanomi[14]植入微螺钉成功压低下颌前牙、1999 年Umemori 等[15]应用骨骼锚固系统（skeletal anchorage system，SAS）即L 型微钛板成功矫治2例重度高角开颌患者开始，种植支抗逐渐成为正畸治疗中进行垂直向控制的有力工具。2007 年，Kuroda 等[16]通过对照试验指出，植入SAS或钛种植钉压低后牙，比通过正颌手术矫正严重开颌更为简单且有效。

2.1
控制部位及效果

在不同部位植入种植支抗，可对牙列产生不同的压低效果。针对垂直向发育过度区域“对症治疗”，是应用种植支抗的主要策略。

2.1.1 压低单颌后牙

改善骨性Ⅱ类高角患者的面型，主要通过压低后牙继而前旋下颌骨来实现，压低上、下颌后牙的效果，已有相关研究证实。

2.1.1.1 压低上颌后牙
上颌后牙区牙槽骨垂直向生长过度，是高角面型产生的重要原因之一。适当压低上颌后牙，可有效治疗前牙开颌并引起下颌平面逆时针旋转，以减小面下1/3 高度，从而改善侧貌。为压低上颌后牙，支抗钉多植入于颧牙槽嵴或欲压低牙根方，避开牙根。为防止上颌后牙受力后产生不必要的颊倾，可于颊、腭侧同时植入种植支抗。Erverdi 等[17]运用颧种植体（于颧突植入Ⅰ型钛板与7mm 支抗钉）成功治疗10例前牙开颌病例，达到平均2.6mm 的压低量，同时下颌骨平均逆时针旋转1.7°、颌平面顺时针旋转3.1°。Lee 等[18]针对11 例成年开颌患者，利用微螺钉种植支抗，平均压低上颌后牙2.22mm。Park 等[19]利用快速扩弓结合上颌后牙间植入直径2mm、长8mm种植支抗，治疗1 例19岁骨性Ⅱ类前牙开颌女性患者，头影测量显示上颌磨牙压低2.0mm，FMA 从41°减小到36°，前面高从146 mm降至140mm。Koyama 等[20]报道了一例24岁高角患者，在上颌双侧磨牙区及腭部正中植入种植钉，整体压低上颌牙列，获得了4.5°的下颌逆时针旋转。Kim 等[21]回顾性纳入21 例前牙开颌患者，通过双侧上颌磨牙区种植支抗，实现垂直向控制，平均压低上颌后牙2.2mm。另外，磨牙每压低1mm，前牙覆颌增加2.6mm，下颌平面角减小2°。李硕等[22]回顾25 例成人高角拔牙病例，经种植支抗主动压低上后牙治疗，下颌平面平均逆时针旋转0.39°，上颌第一磨牙压低0.99mm。

2.1.1.2 压低下颌后牙
由于下颌后牙区颊侧骨板有外斜线加强，骨质较为坚硬，给支抗钉的植入及稳定增加一定困难，相对而言，微钛板是更合适的选择。Sugawara 等[23]通过研究9 例应用SAS 压低下颌磨牙并致下颌骨逆时针旋转以纠正开颌的病例得到：下颌第一和第二磨牙的平均压低量分别为1.7 mm和2.8 mm。目前文献中关于压低下颌后牙的内容相对较少，有待进一步探究。

[参考文献]：

[1] Schudy FF. The rotation of the mandible resulting from growth: its implications in orthodontic treatment [J]. Angle Orthod, 1965,35: 36-50.

[2] 于淼, 杨婉琪, 葛悦, 等. 骨性Ⅱ类高角错颌的垂直向控制研究进展[J]. 中国实验诊断学, 2020, 24(5): 880-882.

[3] 白丁, 赵志河. 口腔正畸策略、控制与技巧[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2016: 239-256.