【医保】医疗保险服务协议解读（第三期）

【医保】医疗保险服务协议解读（第三期）

第六章第二十一条，乙方存在下列情形之一的，给予3个月暂停服务协议处罚；存在两项情形的，给予6个月暂停服务协议处罚。对违规医保费用，甲方予以拒付或追回。

     三项以上情形的，报请医保主管部门给予行政处罚，直接解除服务协议，追回违规医保费用，3年内不得重新申请医保定点服务资格。

第三章《药品和诊疗项目》第九条规定，乙方应严格执行青海省基本医疗保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施标准。超出目录范围和支付标准的费用，医保基金不予支付。

1、医保医师应根据参保人员病情开具处方，参保人员购买和使用药品不受药品目录的限制。

2、严格控制参保人员住院自费项目，不得将自费项目分解至门诊。

3、严格执行青海省药品和耗材采购使用管理相关规定，建立购销存台账，完整记录采购和使用情况，包括药品耗材名称、规格、剂型（型号）、产地、批号、药品监管码、批准文号、数量、价格等信息，确保使用信息可追溯。

4、定点公立医院药品和医用耗材应通过青海省药品和医用耗材集中采购平台采购。在平台之外采购的，医保基金不予支付。

5、根据医保服务需要，加强药品供应工作，必须确保医保目录药品和国家谈判药品的正常供应。

6、根据医保服务需要，加强药品供应工作，必须确保医保目录药品和国家谈判药品的正常供应。

7、严格各种药品、检查和治疗项目的适应症和禁忌症。不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）等列为常规检查，不得设置临床“套餐诊疗”。

8、对意外伤害住院患者，应严格审查受伤原因，如实书写医疗文书，对不属于医保支付范围的，应及时告知患者。