牙周出血的“内忧外困”——林江教授

牙周出血的“内忧外困”——林江教授

导语
出血性疾病指正常止血功能发生障碍所引起的异常情况，由血管壁异常、血小板数量或功能异常、凝血机能障碍所引起皮肤、黏膜和内脏的自发出血或轻微损伤后出血不止，凡是具有这种出血倾向的疾病均可称之为出血性疾病。而牙周出血性疾病通常是伴有或者不伴全身性因素的炎症性出血，或者是伴有甚至不伴有牙周炎症性因素的血液性疾病。怎样正确地识别这些牙周出血背后的因素以及采取相应的对策，是躲避临床“陷阱”、保证医疗安全的重要前提。本文将从临床比较常见的伴有全身背景因素的牙周出血病例进行分析，提供各种疾病的临床特点和治疗经验，为口腔临床解决“内忧、外困”提供思路。



白血病之牙周出血
病例基本信息  

患者张某，女，22岁，在校本科大学生。

主诉  

全口牙龈肿痛二十日余。

现病史  

二十日来牙龈出血不敢咀嚼硬物伴痒痛感，外院两次洁治后出血缓解，近一周来牙龈红肿增生痒痛加重，无全身不适症状，否认系统病史。口腔检查见图1。

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图1  白血病患者初诊口腔检查口内照

辅助检查   

血常规：PLT 69*109／L （125~350*109／L）；WBC 69*109／L（125~350*109／L） ,其余指标正常，血液科确诊白血病。

分析   

该患者牙龈肿胀来源于大量幼稚白细胞的浸润，而牙龈出血与血小板的数量大量减少密切相关。该病容易误诊的原因在于除了牙龈出血外患者没有任何其它全身症状。而且通过洁治，出血有所缓解。鉴别的要点是在于短期内全口牙龈迅速肿胀的病史特点和血液检查的异常。

治疗要点  

早诊断、早治疗；采取血液科全身治疗为主、口腔科牙周保守治疗为辅的应对策略。

血友病之牙周出血
血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，常见的可分为血友病A和血友病B两种。由于凝血因子 Ⅷ（FⅧ）（血友病A）或 Ⅸ （FⅨ）（血友病B）缺乏所致，是基因突变的结果。对于血友病患者，口腔内除自发出血外，多数情况都是由于牙周病而出现牙龈出血的症状。所以牙周炎症的控制是防止血友病患者反复出血的重要治疗措施。

病例基本信息  
患者黄某，男，39岁，农民。

主诉  
牙龈出血两年 。

现病史  
两年前出现刷牙出血，偶有牙龈自发出血，曾于外院口腔科就诊，只建议口服“甲硝唑”，症状无明显改善，因此患者不敢刷牙，牙龈出血渐重，出血时采取自行局部压迫方法，一般2~3天后止血，最长为7天或采取输注凝血因子Ⅷ止血，近日牙龈再次出血于我院血液内科就诊，转诊口腔科。否认其它系统病史。口腔检查见图2。

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图2  血友病患者初诊口腔检查口内照

治疗计划  
①血液内科医师会诊，输注凝血因子Ⅷ；② OHI；③全口洁治术、抛光；④ SPT。

治疗过程  
就诊1~3日：输注FⅧ，每日来口腔科口腔卫生指导；就诊第4日：输注FⅧ，洁治；就诊第5~7日：（第5日，输注FⅧ）每日来口腔科口腔卫生指导。治疗前后对比如图3。

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图3  血友病患者治疗前后对比图，A为初诊，B为洁治术后当日，C为洁治术后3日，D洁治术后20日，E为洁治术后3年

分析  
此病患为轻型血友病，轻型血友病FⅧ活性为5%～25%，出血多在青年期，由于运动、拔牙或外科手术后出血不止而被发现，出血轻微，可以正常生活，参加运动，偶尔发生关节血肿。由于患者的牙龈炎症造成了牙龈出血，而血友病加重了出血，患者由于害怕刷牙刺激诱发出血导致菌斑控制不良加重了炎症，形成了恶性循环，痛苦不堪。针对此类临床病症只有在FⅧ活性补充到正常水平，彻底的牙周清创以及有效自我菌斑控制，才能使患者牙周恢复健康，获得生活质量。