海南省生育保险医疗费用结算暂行办法

海南省生育保险医疗费用结算暂行办法

第一条为提高经办效率，保障参保人员生育的基本医疗需求，合理控制定点医疗机构生育保险医疗费用支出，规范医疗服务行为，确保生育保险基金平稳运行，根据人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发[2011]63号)、《海南省城镇从业人员生育保险条例》和国家发改委、卫计委、人社部、财政部等四部门《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》(发改价格[2016]1431号)，制定本办法。

第二条参保人因生育和实施计划生育手术在定点医疗机构发生的符合药品目录、诊疗目录和医疗设施项目规定的费用由社保经办机构按单病种采取定额结算方式与定点医疗机构结算，具体定额标准见附表一。

第三条多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，支付标准在原定额基础上增加500元;剖宫产同时进行输卵管结扎术、子宫肌瘤剔除术的，定额标准每例分别增加500元;进行卵巢囊肿切除术的，定额标准每侧增加500元。

同时进行几项计划生育手术的，定额标准累计计算。

第四条参保人妊娠期、分娩期、产褥期内引发并发症及实施计划生育手术引发并发症(含宫内节育器嵌顿、断裂等须住院实施取出宫内节育器)产生的符合规定的医疗费用，由社保经办机构根据服务项目据实审核支付。并发症列表详见附表二。

第五条符合我省计划生育政策和《生育保险条例》规定的参保人，其产前检查费用实行定额支付。参保人妊娠期内每正常缴纳生育保险费一个月支付产前检查费100元，最高1000元。

计划生育手术或非医学需要，本人要求终止妊娠的，产前检查费用不予支付。

第六条参保人经批准转省外生育或因急诊、急救等紧急情况在非定点医疗机构发生的生育和计划生育手术医疗费用，由社保经办机构根据有关政策规定，在《海南省城镇从业人员生育保险医疗费定额结算标准》的定额范围内据实报销。

参保人在非定点医疗机构发生符合规定范围并发症的，费用按服务项目审核报销。

第七条定点医疗机构不得将实行定额结算的病种纳入按服务项目付费的范围进行结算，也不得以超定额为由将符合药品目录、诊疗目录和医疗设施项目规定的费用让参保人承担。

第八条妊娠期内发生省内社保关系变更的，因生育发生的符合规定的检查费由报销生育医疗费用所在地社保经办机构支付。

第九条符合享受我省生育保险待遇条件的从业人员或从业人员未就业配偶，在分娩当月用人单位已经申请缴费但尚未缴纳生育保险费的，于次月按规定补缴应当缴纳的生育保险费、滞纳金后，按正常参保缴费享受相应的生育保险待遇。

第十条建立生育保险定点医疗机构考核制度,具体考核办法由省级经办机构统一制定。

第十一条生育保险定额结算标准由省社会保险行政部门(或委托省级经办机构)根据生育保险基金收支情况、医疗服务价格、药品价格及并发症等情况商相关部门适时调整。

第十二条定点医疗机构及其工作人员违反生育保险政策有关规定和本结算办法规定的，按照《社会保险法》、《海南省城镇从业人员生育保险条例》、《海南省社会保险定点医疗机构社会保险服务医师管理暂行办法》等规定予以处理。

第十三条社会保险经办机构违反本办法规定的，由上级行政部门责令限期改正;造成基金损失的，应追回被挪用或者流失的生育保险基金及违法所得，并追究相关责任人行政责任;构成犯罪的，依法移交相关部门追究刑事责任。

第十四条符合我省生育保险政策的从业人员，其未就业配偶的生育医疗和产前检查费用，按本办法执行。

第十五条本办法自2018年2月1日起执行，本办法由省社会保险行政部门负责解释。

参保人在本办法施行前生育但尚未结算的，按原结算办法结算。

附件：1.海南省城镇从业人员生育保险定额结算标准
 

2.海南省城镇从业人员生育保险基金支付并发症病种范围

附件1:

海南省城镇从业人员生育保险定额结算标准

附件2:

海南省城镇从业人员生育保险基金支付并发症病种范围

一、 产科并发症

(一)妊娠并发症

1、妊娠剧吐引发的酸中毒、肝肾损伤或脑损伤

2、妊娠高血压综合症(中、重度)

3、妊娠糖尿病(重度)

4、妊娠期肝内胆汁淤积症(重度)

5、胎盘早剥

6、前置胎盘

(二)分娩并发症

1、子宫破裂

2、羊水栓塞

3、产后出血(出血量≥500ml)

4、产科弥散性血管内凝血

5、产褥期重症感染

二、计划生育手术并发症

1、严重感染

2、羊水栓塞

3、出血(出血量≥500ml)

4、宫颈或宫腔粘连

5、弥漫性血管内凝血(DIC)

6、胎盘滞留

7、子宫破裂

三、经社保经办部门认可的非医疗事故所引起的、符合住院标准的妊娠、分娩、计划生育手术的其它严重并发症。