强化性语音训练在腭裂术后语音治疗中的应用

　　[摘要]目的：采用强化性针对性语音训练以期缩短音训练治疗时间。方法：采用发音部位及发音方式异常针对性语音训练方法，声门停顿音矫治训练方法对患者进行每天1～2次训练，以能发对所有汉语辅音、音节、词组及短句为标准决定训练完成时间。结果：16名患者经过平均25 d的强化训练后，语音清晰度从平均49.9%提高到平均88.2%。平均提高38.5%。统计学检查有极显著差异性(P<0.001)。结论：强化性针对性语音训练确能在较短时间内达到提高语音清晰度，改善语音功能的目的。
关键词　腭裂；言语障碍；言语疗法
语音治疗在腭裂术后语音功能的恢复中所起的作用早已得到肯定，但常规每周1～2次的训练治疗往往需要2个月至半年时间才能达到恢复语音清晰度正常的目的。因此，有的患者或家属因难以坚持长期治疗而中途停止。很多在当地没有语音训练条件的患者也常因此而放弃治疗机会，使患者生活质量大受影响。为此，我们拟采用强化性语音训练方式以期缩短训练时间，使更多的语音障碍患者得到应有的治疗从而恢复正常语音功能。
1　材料与方法
1.1　临床资料　腭裂术后语音不清、经语音评价及腭咽功能检查确诊为功能性语音障碍的患者共16名，其中男11名，女5名。年龄最小4岁半，最大16岁，平均7岁2个月。腭裂术后或二期咽成形术后时间最短2月半， 最长8年，平均术后时间1年半。
1.2　训练方法
1.2.1　腭裂术后针对性语音训练方法(1)。
1.2.2　声门停顿音的矫治方法　①调节发音气流控制部位：让患者捏鼻吹气，在不改变气流呼出方向及强度的前提下边吹气边放手，使患者体会发音气流从口腔呼出的感觉；②强化声门上发音器官如唇、舌、腭等的发音运动意识：让患者闭唇，发鼻音，此时可感到鼻腔及上下唇等处有震颤感，然后发轻声元音。练习模式为m-a-m-a.......，反复进行后改用其它元音交替练习；③运用正确发音气流形成正确辅音及音节：采用易发对的辅音与不同元音组合练习，如先练习轻声m、n、f、h，然后用拼音法拼出相应音节，即m-a-ma，f-a-fa，h-a-ha等，然后再改用其它辅音与不同单元音组合练习；④捏鼻诱导法：用手指捏住患者鼻孔阻止鼻漏气，试发不同辅音如p、t、f、k、h等，找出捏鼻能发对的辅音逐个练习并试着边发音边放开鼻孔，直至不捏鼻也能发对为止；⑤尽量使发音气流控制部位前移，建立正确的爆破音概念：即闭唇——鼓气，用手指突然开启下唇，可听到类似爆破音“P”的声音。也可让患者吹纸片，在每次吹到纸片时可听到无声“pu”音；⑥在上述练习均能正确完成后，再按常规方法〔1〕进行发音训练。
1.2.3　下颌异常前伸的矫正训练　①发音动作示范+图示法：以夸张动作模仿发i等音时下颌异常前伸动作，再演示正常发i及其相关音节时下颌及牙的发音位置，或以图示方法提示患者正确与错误动作及位置的区别；②用手向后顶住下颌颏部，发i音，强迫下颌保持在正确的位置，反复练习的同时试放手继续发i音，直至不用手顶下颌颏部仍能保持发i音时下颌不前伸为止；③上述练习能正确完成后，再采用带i的音节或词组进行发音练习，如mi-mi-mi，pi-pi-pi，或yī yun(医院)，yī mo(衣帽)，y yī (牙医)，mo yī(毛衣)等词组的练习。
1.2.4　训练频率　每位患者每天接受1～2次训练，每次练习30～40 min，每次训练后根据当次情况辅以相应语音训练材料在家长配合下进行巩固训练。
1.2.5　语音训练程序　辅音——音节——词组——短句。
训练完成标准为：发对所有辅音、音节，能慢慢正确说对词组和短句。
完成训练后对所有患者训练前后的录音材料进行主观判听，判听者由10人组成。根据判听结果计算语音清晰度得分，然后对训练前后语音清晰度进行统计学处理，分析治疗效果。
2　结　果
用上述方法对16名患者进行强化训练后，除2名患者语音清晰度得分低于75%外，其余患者语音清晰度都在80%以上，平均88.2%。语音训练时间最长60 d，最短7 d，平均25 d。语音训练前后清晰度变化有极显著差异(P<0.001)(见表1)。从语音训练后语音清晰度总体情况看，治疗效果达到优良水平。

表1　强化训练前后语音清晰度变化
 

编号	训练时间(d)	语音清晰度(%)		差值
		训练前	训练后
1	30	43.3	80	36.7
2	40	27.7	75	52.3
3	40	26.7	91.3	64.6
4	23	24	91.7	67.7
5	40	30.7	96	65.3
6	7	64	97.3	33.3
7	15	78	86	8
8	9	88.3	95.9	7.6
9	21	55.3	95.7	40.4
10	30	51.2	91.7	40.5
11	9	56	82.7	26.7
12	20	14.4	69.7	55.3
13	11	51.3	86.7	35.4
14	60	61	83.2	22.2
15	15	64.3	91.4	27.1
16	30	63.7	97.3	33.6
	25	49.9	88.2	38.5

　　t=8.288　　P<0.001
3　讨　论
3.1　强化性语音训练治疗效果
按照每周1～2次的常规训练频度，要达到优良水平的语音效果一般需2个月至半年左右时间〔1〕。故通过改变语音治疗频率，即强化训练治疗后能否在更短时间内取得相同效果有着十分重要的临床意义。本组病例的训练频度为每天1～2次，通过平均25 d训练后，除2例患者语音清晰度低于75%外，其余均在80%以上。所有患者语音清晰度从训练前的平均49.9%提高到训练后的88.2%。2例低于75%的患者，其语音清晰度分别从训练前的27.7%和14.4%提高到训练后的75%和69.7%，其提高值分别为52.3%和55.3%，说明强化性语音训练对每例患者语音效果的改善所起的作用是十分明确的。这一结果也表明，强化性语音训练确能在较短时间内取得良好语音效果。国外有学者甚至认为6周的强化训练远比每周一次的常规训练几年的训练效果还要好得多〔2〕。因此，强化性语音训练在我国现有国情下具有更大的临床现实意义。
3.2　强化性语音训练适应证的选择
本组患者中，以单纯发音部位或发音方式异常为主的发音障碍最为多见，如替代音，异常伸舌及下颌前伸等。这类患者训练所需时间最短，效果也最为显著。从语音病理学角度看，训练时间长短还与语音障碍复杂程度，尤其辅音发音错误的数量等因素密切相关。从总体治疗效果看，上述的发音障碍最为适合强化训练。
声门停顿音的矫治历来是语音治疗中较为困难的一部分，有时即使所有元音、辅音及单音节都能正确发出后，在连续性语音中仍可存在一段时期。主要是这种以声带关闭控制发音气流的发音活动常常形成一种异常的、固定的神经—肌肉运动模式。有时还对腭咽闭合功能运动产生干扰，造成腭咽闭合不全的假象，使诊断和治疗变得更加复杂困难，治疗效果也难以保证。因此在诊断明确的情况下，根据声门停顿音的产生机理设计相应训练方法显得尤为重要。本组患者中以声门停顿音为主的4例患者尽管采用了相应矫治方法，其训练所用时间仍较长，平均40 d，超出了总体平均训练时间，但从语音清晰度改善情况看，4例患者语音清晰度的提高值分别为52.3%、64.6%、55.3%和22.2%，平均提高值为48.6%(见表2)。其语音改善程度是相当明显的，其中第12例患者因故不能维持训练，自觉语音效果改善较满意而返回外地，故语音清晰度未能达到良好水平。但就现有的病例提示的情况来看，我们认为声门停顿音患者是适合于强化性语音治疗的。但应注意须具备有形成良好腭咽闭合的前提下方可进行，并且应配合相关词组、短句的强化练习。训练中还发现，伴有腭化音、咽擦音的患者训练时间较长，语音效果改善不甚满意，提示对这类患者的训练方法有待进一步探索。

表2　伴有声门停顿音患者训练前后语音清晰度变化

编号	训练时间(d)	语音清晰度		差值
		训练前	训练后
2	40	27.7	75	52.3
3	40	26.7	91.3	64.6
12	20	14.4	69.7	55.3
14	60	61	83.2	22.2
	40	32.5	79.8	48.6

　　训练过程中还发现腭裂术后短期内(术后1～2个月)接受训练的患者，语音效果改善不满意，主要表现在非持续性过高鼻音、鼻擦音、辅音变弱等现象难以很快改善，其原因主要是腭裂术后短期内腭咽部结构功能未能完全恢复，而这一恢复过程本身需要一定的时间〔3〕，此时强化训练的优势难以体现。故认为腭裂术后短期内腭咽部结构在恢复功能期间的患者不适合强化训练治疗。此外，接受强化训练的患者绝大多数来自外地，因此，对于我国腭裂患者众多、分布广泛、开展腭裂语音治疗单位较少的现状来讲，强化性语音训练更具实用性，值得进一步推广运用。
参考文献
1 陈仁吉,王光和,孙勇刚,等.腭裂术后语音训练治疗方法的研究.中华口腔医学杂志,1996,31(4):220
2 Stengelhofen J. Cleft palate. The nature and emediation of communication problems.Edinburgh: Churchill Livingstone.1989.100
3 罗奕,王光和,马莲.腭裂术前后鼻音化率和图型的比较研究.中华口腔医学杂志,1993,28(3):143