心脏彩超报告上为什么出现腹部肠管图像？——异常高住院率背后的故事

心脏彩超报告上为什么出现腹部肠管图像？——异常高住院率背后的故事

  国家医保局大数据分析显示，部分地区群众住院率显著高于其他地区，个别医院患者住院率畸高，极其反常。根据大数据模型线索指向，国家医保局联合黑龙江省医保部门，对黑龙江省住院率排名靠前的地区开展专项飞行检查。检查发现，相关定点医院涉嫌通过虚构项目、虚记费用、伪造报告等方式欺诈骗保，如有的医院心脏彩超报告上显示的却是腹部肠管图像；有的医院B超报告单除患者姓名等基本信息外，其余图像等全是空白；有的医院盲目、过度开展诊疗，甚至为80岁特困老人切除包皮。现将部分案例公布如下：

一、哈尔滨市尚志健恒医院。一是涉嫌虚假住院欺诈骗保。该院位于健恒福利院内部，没有住院病区，所谓的病人大部份是来自于福利院的特困人群，患者入院后仅在静点室内输液，没有实际住院治疗。二是涉嫌伪造、变造检查检验报告欺诈骗保。以B超报告单为例，有的患者除了名字等基本信息外，报告单上其余内容（如图像、描述、诊断等）全是空白；有的虽有图像但与病例记录诊断结果完全不一致，如心脏彩超报告上的图像却是腹部肠管的图像。此外，该院没有能力开展细菌病毒培养，同型半胱氨酸、肾素、醛固酮检查（化学发光法）等检验项目，但该院出具了虚假的报告，收取了相应费用并纳入医保报销。三是涉嫌虚构病情欺诈骗保。该院医生没有根据病人真正的病情、体征以及化验检查的情况来诊断是否需要住院，多凭主观臆断确定病情后，按照相应模板开展检查、检验、治疗，然后向医保申请报销。如有的病人简单的胸闷被诊断为“急性心肌缺血”；有的病人在连常规的X线或者CT报告都没有，且检查化验结果不支持的情况下，被诊断为“重症肺炎”。四是涉嫌冒用其他医师名义开展诊疗服务欺诈骗保。该院医护人员大多没有执业资质，医院找了一些有资质的人员，向他们租借执业证件挂在医院，需出具检查检验报告时就冒用有资质的医生签名。五是涉嫌诱导患者住院欺诈骗保。以免费治疗拉拢外来人员就医，涉嫌诱导、协助他人虚假就医、购药骗取医保基金。

二、哈尔滨市五常中医医院。一是涉嫌诱导住院欺诈骗保。该院通过村医等诱导参保人员住院，并按照住院人员CT检查费的10%、核磁共振费的15%、住院费用的1.5%给予村医等人员提成；对来该院治疗的血透患者定时定量发放现金，标准为餐费每天25元并全额返还医保自费部分。二是涉嫌虚构检查检验项目欺诈骗保。该院在未开展“腹膜透析”项目情况下，对患者大量收取“腹膜透析（加收）”费用和出售“低钙腹膜透析液”，并纳入医保报销；该院没有心室晚电位仪，却在开展心电图检查的同时收取了“心室晚电位检查”费用，涉及违规数量3337人次。三是涉嫌虚构诊疗服务欺诈骗保。如三级查房以及麻醉师术前查房评估是正常诊疗环节之一，并非收费项目，医院却以“院内会议”名义向患者收取查房费；如该医院一次性使用吸氧管（带湿化瓶）实际出库数量为4829个，但向医保报销数量为8001个，超出实际使用数量3172个。四是涉嫌过度诊疗欺诈骗保。该院部分医务人员为提成和绩效不顾医德和规范，盲目、过度开展诊疗，甚至为80岁特困老人切除包皮，并将相关费用纳入医保报销。五是涉嫌将非医保支付费用纳入结算报销欺诈骗保。该院内开设三无（无营业执照、经营许可、定点资格）零售药店（对外称便民药房），药店员工直接使用医院系统以医生名义开具处方，违规销售处方药品，加价销售并纳入医保报销。

三、哈尔滨市延寿仁康医院。一是涉嫌虚构医疗服务欺诈骗保。该院医生王淑艳同一时间在两个不同定点医院（延寿吉康医院和延寿仁康医院）有诊疗服务记录。二是涉嫌无资质开展诊疗服务欺诈骗保。该院在没有获得卫生主管部门批准CT检查资质情况下，大量开展CT检查并纳入医保报销；在没有获得开展中医诊疗资质情况下，开展相关治疗并纳入医保报销。三是涉嫌冒用其他医师名义开展诊疗服务欺诈骗保。该院无独立行医资格的执业助理医师马建华冒用执业医师陈*成名义开展诊疗；该院还冒用执业中药师朱*超名义开展相关服务，经查朱*超从未在该医院上过班。四是涉嫌通过虚增医疗服务费用欺诈骗保。该院对自费患者和医保患者区别对待，当患者以参保人身份就诊时，医院要求患者刷医保卡，并将医疗服务价格提高至自费患者的110%收取。