如何提高金属烤瓷冠（PFM）的边缘适合性

   烤瓷冠、桥因其强度高、耐磨性好、色彩近似天然牙等良好的理化特性，目前已成为重要的临床修复形式，而且使用越来越普遍。但由于某些临床医生的不正确的牙体预备方式，印模时不完善的龈缘处理技术和修复体制作的粗心等原因而导致修复体影响牙体和牙周组织健康，修复体的审美性下降，使用寿命缩短。如何防止上述种种危害，本文仅从衡量金属烤瓷冠（PFM—porcelain fused to metal）修复体质量的其中一个指标——冠边缘适合性方面，提供一些方法供临床参考。
冠边缘适合性是指修复体边缘到牙预备体颈缘的垂直距离，也指修复体边缘的密合性。美国ADA（American dental association）规定，修复体边缘与牙体的密合度为25-40µm。冠边缘的适合性是修复体成败的关键，直接影响到修复体的固位、美观及牙周组织健康。在制作过程中，每一个环节都可能影响修复体的边缘适合性。如何提高PFM的边缘适合性，主要有以下几个方面：
一，冠边缘的设计 一般情况下修复体的边缘线离龈缘越远越好，但是，临床上大多数都设定在龈缘下，其优点是：在前牙美观性好；有利于冠的固位；有效预防继发龋。但是修复体位于龈缘以下，不仅对龈缘有机械性损坏作用，而且可作为异物促进菌斑聚集而诱发龈炎，甚至牙槽骨的损害。有学者认为只有在下列情况下才考虑冠边缘置于龈下：（1）美观要求；（2）去除龋坏；（3）龈下牙有缺损；（4）需覆盖现有龈下修复体；（5）需获得冠高度；（6）根分岐暴露，为了得到一个好的冠外形。研究认为：冠边缘应在龈下0.5-1.0mm。在实际操作中将排龈线（直径：0.5-1.0mm）插入龈沟，排龈线上部的位置即可作为冠边缘的位置标准。
二，牙体的预备
1，牙体预备后的颈缘形态对冠边缘适合性的影响。
目前临床最常见的金属烤瓷冠的颈缘有三种形态：肩台型（shoulder type）；肩台斜坡型(beveled type)；凹面型 (chamfer type)。研究证明，肩台型一般为90º角，临床制备时需切割较多的牙体组织，损伤牙髓的可能性很大，尤其对于年轻的髓腔较大的恒牙。肩台斜坡型临床制备较困难，边缘适合性中以凹面型最佳，肩台斜坡型次之，肩台型最差。
2，基牙预备后，应该用细砂石针对基牙细磨，使肩台清晰圆滑，邻面制成圆滑形等有利于提高烤瓷冠边缘适合性。
3，颈缘材料的选择 目前临床上常用的烤瓷冠的内冠均为Ni-Cr合金，其最大的弊端就是铸造收缩大，要取得良好的适合性较难，同时它对牙颈部牙龈有刺激性，金属离子的扩散导致牙龈变色，个别患者对金属过敏等也是一个难题。为此，有学者提出全瓷边缘的烤瓷冠设计，在各瓷粉厂家的不断改进下，专用的肩台瓷粉面世，.它具有美观，边缘隐蔽性好，因其边缘为瓷，光洁度更高，减少了菌斑的聚集，对牙龈的刺激更小等优点，目前已在临床上广泛使用。缺点是肩台瓷的强度，瓷应力和分布的研究较少。临床上常常采用肩台型的颈缘形态保证了瓷的强度，却使边缘适合性有一定程度的下降。另，肩台瓷的技工制作有一定的难度，有学者认为，唇面全瓷颈缘的密合性与修复材料尤其是操作技术密切相关。
亦有报道为避免Ni-Cr合金烤瓷的缺点，采用贵金属内冠如金钯合金等，但其价格昂贵影响了临床的推广。还有采用钛合金或纯钛内冠的因其具有与人体良好的生物相容性，无毒无害等理化特性，较贵金属价格低廉等优点正逐渐在临床上深受患者和医生的喜爱。
三，正确合理的排龈技术和高质量的印模
1， 排龈
用金属烤瓷冠修复时，基牙的预备不可避免地会对牙齿周围组织产生暂时或永久的损伤，尤其对牙周组织的损伤是不可逆的，这将直接影响金属烤瓷冠的寿命。为此，临床上为得到龈沟内的安全切削空间，防止车针等磨切工具损伤牙龈组织，获得牙颈部和游离龈缘的精确印模，必须预先用排龈线将牙龈排开。在临床上建议采用两次排龈法：即先按常规完成牙体制备，只留下向龈下预备的部位，然后排龈，一般3-5分钟，不要超过20分钟。接着完成龈下颈缘牙体的预备（位置在排龈线的上部），使肩台位于龈下约0.5～0.8mm,宽度约0.7-1.0mm.牙体预备完成后，取模之前应再次排龈3-5分钟，取模。注意：排龈应该用专用的钝圆形的排龈工具，放置排龈线时力量应轻，大约10g左右，防止因力量过大而使附者龈撕裂。慎用蘸有肾上腺素的棉线，因肾上腺素可使血压升高和心跳加快。
2，取模
研究表明，高质量的印模可提高金属烤瓷冠的边缘适合性。印模材料制取的印模应达到患牙颈缘清晰、准确、无任何缺陷，可使技工更加准确地辨认出印模边缘位置及形态，制作的修复体能够完全达到机体生理的密合性，提高了冠边缘的适合性。最佳的印模材料是硅橡胶，但其价格昂贵，多用于科研研究，临床上很少使用。目前临床上常用的印模材为藻酸盐印模材，商品名为翡翠印模材，这种材料基本能满足临床上取模的需要，但由于操作者的误差，易在牙颈缘发生印模制取不完整和出现气泡。为此，国内有学者研究报道，利用“寒天”印模材配合翡翠印模材可以取得高质量的印模。“寒天”是一种琼脂类印模材料，具有可逆性，使用前要预先加热使其为溶胶，用专用针管注射入基牙牙龈沟内，将调拌好的翡翠印模材置于托盘中，直接压托盘于牙列上，使“寒天”材料与翡翠印模材相结合，待2分钟左右即可高质量的印模。
四，暂时修复体的制作
临床上暂时修复体的制作多为自凝树脂，因其残留的单体多，无法高度抛光，制作过程中的产热等对牙龈有刺激，使用时间不能超过2-3周。而且要注意冠边缘不能压迫龈组织，形态为刃状，密合、薄，表面尽量光滑，以减小对牙龈的刺激，还要注意粘固后应除尽龈沟内的粘固剂。
五，技工室的操作
为防止金属烤瓷冠的内冠的金属收缩，技工的熟练操作和对各种蜡性能的掌握尤为重要。有报道认为预先在代型上颈缘延长0.3mm可以弥补金属的收缩，但此法误差较大，不宜推广。内冠蜡型的制作要注意：掌握好熔化蜡的温度，不宜过高；边加蜡边用手指施加压力于蜡的表面，以抵抗蜡的收缩；对颈缘处加蜡时作适当的延长，待蜡完全冷却后用蜡刀进行修整，去除多余蜡；在冠边缘应尽可能使用收缩小的舒张蜡，制作好的熔模应及时包埋。
六，粘固对金属烤瓷冠的边缘适合性的影响
1，粘固剂的调拌 文献研究指出：粘固剂放入冠内的量、调拌时的粉液比和压力大小有关。调拌后粘固剂应有拉丝现象，拉丝长度宜在12.7-19mm，粘固状态为稀糊状，冠内厚度不要太多或太少，约2mm左右。
2，粘固时的冠内外的压力 粘固时如冠外的压力不够，易造成冠内粘固剂过量而使冠抬高，临床上一般用棉卷压在冠上，嘱患者用力咬紧，直到粘固剂凝固。
冠内的压力要尽量减小，这是因为粘固剂在就位的过程中，冠逐渐密贴使其溢出困难而使冠内的压力增高，使部分粘固剂留于冠与牙体间，降低了冠的边缘适合性。故临床上应设法降低粘固时冠内的压力，如采用代型间隙涂料，设计粘固剂的溢出道等方法。
此外，影响烤瓷冠边缘适合性的因素还有牙龈炎，烤瓷内冠是否试戴，铸造时包埋料与铸造合金的匹配性，肩台瓷的临床制取方法不同亦可影响其边缘适合性，粘固时的唇舌向移位等等因素，值得临床医生和技工的高度重视。