山圆锥型套筒冠义齿修复牙列游离缺损的临床观察

探讨圆锥型套筒冠义齿在牙列游离缺损修复中的临床效果。方法 运用圆锥型套筒冠义齿对76例牙列游离缺损患者制作了118件修复体。结果 76例患者对他们所配戴的义齿均表示满意。它具有异物感小，舒适美观，固位稳定性好，咀嚼效能高等优点。但个别义齿也出现一些问题，如崩瓷、内冠脱落、基牙折断等。结论 圆锥型套筒冠义齿制作精确度高，优点突出，容易修理，它是一种较理想的修复体，值得推广应用。
[关键词] 圆锥型套筒冠；刚性连接

牙列游离缺损是牙列缺损中最常见的类型，且往往由于余留牙的条件较差给义齿的设计带来困难。传统的卡环固位型混合支持式义齿，游离鞍基可能造成剩余牙槽嵴的吸收加快，使基牙受到各个方向的作用力而遭受损伤。而采用圆锥型套筒冠义齿（刚性连接），可减少因游离鞍基软组织的弹性而引起的义齿翘动，以及基牙因义齿翘动而造成的牙周组织的损伤，将所戴义齿对残留组织的损害降低到最小限度[1]。

1．材料和方法
1.1病例资料
2001年1月～2002年12月间，本人曾给76例牙列游离缺损患者制作了118件圆锥型套筒冠义齿。其中单侧游离缺损13件；单侧游离缺损伴前牙和/或对侧后牙缺失28件；双侧游离缺损40件，双侧游离缺损伴前牙缺失37件。年龄在38-83岁之间，平均年龄63岁。男性45例，女性31例。
1.2方法和步骤
1.2.1对牙周病患者进行系统的牙周治疗
1.2.2残根、残冠及严重倾斜、伸长、错位牙需进行根管治疗。
1.2.3经治疗后的残根、残冠及严重倾斜牙齿经过根管预备，制作核桩蜡型，包埋、焙烧、铸造。试戴合适后粘固。
1.2.4牙体预备 制备量：轴面1.0-1.5mm，切端1.5-2.0mm，牙合 面2.0-2.5mm，前牙舌面不覆盖瓷时为1.0-1.5mm，后牙舌面不覆盖瓷时为1.0-1.5mm。肩台：唇、颊侧颈缘需饰面者，可预备成135°凹斜面或直角，以保证美观。舌侧或邻面为金属边缘者，可预备成羽状或凹槽形。肩台宽度一般为0.5mm，深度可位于龈下0.5mm，也可选择龈上肩台。聚合度：固位锥体为4-6°，支持锥体为7-8°。
1.2.5制作临时冠，采取印模，灌注超硬石膏模型，经技工修整代型、制作蜡型、包埋铸造完成内冠。内冠表面只进行颈缘区打磨，其它部分不磨光。
1.2.6试戴内冠 内冠边缘应与肩台密合，不能过宽或过窄。内冠固位力大小合适，既要满足内冠使用过程中不脱落，又要不影响采取集合印模。轴面与龈缘一致为宜，一般应位于龈缘之上。
1.2.7采取集合印模 一般要求用硅橡胶印模材采取此印模。印模要求内冠 应从口腔内连同印模一起取出，以保证内冠在印模内无移位，稳定准确。
1.2.8制作外冠，完成义齿支架及其它部分制作
1.2.9义齿的初戴、粘固及固位力调节 初戴：要求基本同普通可摘局部义齿，只须防止内冠丢失。粘固方法：一是单独粘固内冠；二是内外冠嵌合在一块一起粘固，后者多用。固位力的调整以便于患者自行摘戴为宜。
另外，对于一些基牙数目较多的患者，可将内、外冠一起试戴，再选色，试瓷外冠。采取集合模型完成支架及其它部分制作。一方面可防止因基牙数目多难以取得共同就位道而致的采取集合印模变形；另一方面可使一些因外冠较多在铸造过程中所致收缩变形得到及时调整。

2、结果
76例患者对他们所配戴的义齿均表示满意。它具有异物感小，舒适美观，固位、稳定性好，咀嚼效能高，容易清洁等优点。但是，在使用过程中，个别义齿也出现了一些问题。其中崩瓷5件，内冠脱落2件，基牙折断2件，桩核脱落，连接体断裂各1件。

3.讨论
3.1义齿具有合适的固位力和良好的稳定性。
因为圆锥型套筒冠义齿的固位力并非依靠内、外冠之间所产生的摩擦力，而是来自于内、外冠的楔子效应。即当牙合 力作用于外冠时，如果该力处在金属弹性界限范围内。外冠一边发生弹性变形，一边在内冠表面滑行，只是在就位的最终几乎没有滑动变位时，则有一个相应力的作用使之恢复到原来状态，这个力构成了内、外冠之间的静止摩擦力，正是它起到了固位力的作用[2]。而且固位力可通过调磨内、外冠顶部间隙及外冠内侧面来调节大小，以便于患者自行摘戴为宜。倾斜轴面上内、外冠的紧密接触可确保义齿的稳定性。

3.2保护牙及牙周组织的健康。
当牙合 力加在基托上时，基牙与基托一起下沉，由于粘膜所具有的弹性，其变位量比基牙大的多，基托以两者变位量的差0.23mm下沉。然而因圆锥型套筒冠采用刚性连接，即义齿的近中端和基牙牢固连接在一起，只有远中端才可能下沉。所以基托以连成一体的基牙为轴倾斜、旋转，义齿被强行变位。在此条件下K.H.Kober制图算出基牙向远中方向变位量约为100μm，这当然是在生理学可动范围150μm内了。此时，基牙在多大程度上倾斜和旋转，取决于以下两个因素。一是基托的长度；二是基托远中端下粘膜的弹性。故基托越长，粘膜弹性越小，基牙的倾斜量就越小[3]。从而保护牙及牙周组织。同时，当摘下义齿时，内、外冠分离瞬间，固位力下降为零，此时对基牙不产生负荷。这也与其它卡环类固位体对基牙形成的负荷有显著区别。故它对基牙稳定性的要求比传统卡环固位型低，较为松动牙齿也可选用。通过对每个基牙设计不同的锥形角度，使松动牙齿只用于支持作用，稳固牙齿用于固位作用，从而对松动牙齿起到夹板固定作用[4]。

3.3对牙槽骨的保护。
无论有无修复体或修复体的类型如何，缺损部位牙槽嵴的形态变化都将长期进行，无法阻止。因此我们只希望修复体不致加剧这种变化，而又能减轻其吸收的程度，减缓吸收的进程。我们知道牙槽嵴吸收量与义齿施加的牙合 力大小密切相关。此外，粘膜所承受的牙合 力也受到基牙和基托连接方式的影响。因圆锥型套筒冠其基牙上的固位体与基托为刚性连接，义齿的下沉和基托下压力全都小，而且近远中差异也少。故牙槽嵴可得到生理性刺激，有利于牙槽骨的健康[3]。

3.4调整牙合 关系。
因牙列游离缺损患者没及时配戴义齿或缺牙较多时，往往伴有邻牙倾斜移位，对牙合 牙伸长，造成牙合 关系紊乱。圆锥型套筒冠义齿可将倾斜牙、伸长牙进行调整，恢复正常咬合关系；对牙合 面和切缘严重磨损患者，通过该义齿可恢复被磨损牙的牙冠高度及正中牙合 位时的垂直距离，并且能解除与之有关的颞下颌关节出现的临床症状[4]。

3.5异物感小、舒适美观。
圆锥型套筒冠义齿一般设计比较精巧，基托范围小，无突出卡环，它与基牙和粘膜组织接触紧密，固位稳定性好，匿藏食物的机会大大减少，故异物感小，较舒适，且对发音影响也小。它与卡环固位型可摘局部义齿相比，不仅金属暴露少，缺牙区牙齿排列可根据面容、邻牙颜色皮肤色作调整。也可通过固位体调节基牙的形态和色泽，得到自然美观的效果。

3.6义齿在使用过程中遇到问题容易修理。
外冠崩瓷，连接体断裂、基牙折断、内冠脱落、桩核脱落等。其原因有设计方面因素，也有制作方面的因素。如崩瓷、有的因牙齿咬合过紧，基牙预备量不够，导致饰面层过薄或金属基底冠过薄，也有的因制作时固位珠较少所致。这里不逐个详述。其中义齿方面的问题极容易在口外修理，若是原因特殊仍需重新制作。内冠和核桩脱落者可重新粘固。至于基牙折断者可行根管预备，制作倒核，试戴合适后粘固核桩及内冠。另外，在定期复查时，一旦发现牙槽嵴吸收应立即重衬。

任何一种修复方法均非十全十美，圆锥型套筒冠也不例外。如牙体预备量大，容易损伤基牙牙髓组织，同时摘下义齿后，内冠金属暴露，影响美观。另外义齿制作技术精确度要求高，故成本较高。尽管如此，圆锥型套筒冠也不失为一种较理想的修复体。值得推广应用。

参考文献

[ 1 ] 徐君伍主编. 口腔修复学[M].第4版. 北京：人民卫生出版社，2000：294
[ 2 ] 卢军霞.套筒冠--一种有效的固位体. 国外医学口腔医学分册.1995；22（4）：219
[ 3 ] 张富强等. 套筒冠固位体可摘局部义齿的临床应用. 上海口腔医学.1992;1(1):11
[ 4 ] 徐君伍主编. 口腔修复理论与实践[M]. 北京：人民卫生出版社，1999：439