25例经鼻腔盲探气管内插管麻醉诱导的体会

　　1992年以来，我们对25例患者分别采用喉上神经阻滞或经口、咽、喉表面喷雾麻醉；同时均加用环甲膜穿刺注射表面麻醉，羟丁酸钠静脉注射的方法实施麻醉诱导，观察对经鼻腔盲探插管的反应。

　　一、材料和方法

　　25例中男17例，女8例；年龄6～51岁，其中小儿2例；双侧颞颌关节强直6例，单侧12例，颌骨畸形矫治术7例。术前常规肌注哌替啶 1mg/Kg，阿托品0.5mg,小儿0.0 2mg/Kg；入室后以2%利多卡因、1%麻黄素交替滴鼻2～3次；以4%利多卡因1～2ml经环甲膜穿刺气管内注入行气管粘膜表面麻醉，张口受限者中 11例采用2mg/Kg 2%利多卡因分等量在 近舌骨大角的甲舌膜深部及表面做双侧喉上神经阻滞(以下简称阻滞组)；而无张口受限者经 口做咽、喉喷雾4%利多卡因表面麻醉(以下称未阻滞组)，然后静注羟丁酸钠50mg/Kg。10分 钟后患者入睡即可将涂有润滑剂的气管导管插入一侧鼻孔行盲探气管内插管。

　　二、结果

　　14例未做喉上神经阻滞者在导管接近声门时3例出现呛咳，4例因吞咽而影响插管，经导管滴入少量4%利多卡因，静脉追注30mg/Kg羟丁酸钠 后完成气管插管。插管时间最长51分，最短3分；平均16分。而行喉上神经阻滞11例中仅1例出现吞咽，经导管滴入少量4%利多卡因后完成插管。插管时间 最长18分；最短2分，平均6分。未阻滞组追注羟丁酸钠者中1例呼吸频率减至10次/分，但血氧饱合度为93%。

　　三、讨论

　　经鼻腔盲探气管内插管宜在较浅的全麻下插管或采用清醒插管，必 须保留较大的自主呼吸。因插管时必须依靠导管内呼吸气流强弱或有无判断导管的位置，以 往采用清醒经鼻腔盲探插管时患者痛苦，咽喉反射活跃，插管时间长，成功率低。采用羟丁 酸钠静脉诱导是由于其对呼吸系统无明显影响，麻醉后呼吸频率略减慢，但呼吸加深，有利 根据导管内呼吸气流插管，同时减少了患者痛苦。但应注意静脉缓慢注射，否则有产生呼吸 抑制的可能。
良好的咽喉反射抑制是经鼻盲探气管内插管 成功的关键，呛咳、吞咽均会严重影响插管的成功率，同时也存在引起喉痉挛的危险，因此良好的咽喉反射抑制也是经鼻腔盲探插管成功的必要条件。而经口行咽、 喉逐级喷雾，环甲膜穿刺注入利多卡因气管内表面麻醉仍常遇咽喉反射抑制不完善者。在未阻滞组14例中遇3例呛咳，4例吞咽而影响盲探插管。喉上神经在距结 状神经节约2cm处分为喉内支和喉外支。喉内支分布于声带以上区域的粘膜，主要是感觉神经，另有小部分运动神经纤维分布于杓肌；外支属运动神经，支配环甲 肌，但也有感觉纤维分布在声门下区。我们在舌骨大角与甲状软骨上角之间阻滞使喉上神经内外支均阻滞，使声带以上包括会厌、咽后下等部位粘膜的感觉消失，完 善抑制导管刺激引起的反射，避免了呛咳与吞咽。同时环甲肌与杓肌的抑制一定程度抑制了声带的内收并使声带松驰。而环甲膜穿刺表面麻醉也能阻断气管粘膜下部 分感受器反射，使盲探气管插管更易成功，也缩短了插管时间。喉上神经阻滞也避免了张口受限者很难完成的经口行咽、喉逐级喷雾表面麻醉，同时避免了追注羟丁 酸钠，消除了羟丁酸钠深麻醉可能出现的呼吸抑制。