笑气吸入清醒镇静法用于拔牙术的临床研究

　　【摘要】  目的   总结笑气吸入清醒镇静法用于拔牙术的临床效果。方法实验组112例，随机分为四组，在笑气吸入清醒镇静辅以局部麻醉下拔牙。对照组51例，仅在局部麻醉下 拔牙。结果   实验组术后有74.11%患者焦虑评分下降，与对照组相比，两者手术前后焦虑变化差异有非常显著性(P＜0.01)。实验组均获得一定程度的镇 静，67.86%患者部分遗忘。大多数患者(86.61%)接受笑气吸入清醒镇静。实验组四组间手术前后焦虑变化情况、镇静评分、健忘评分差异无显著性 (P＞0.05)。结论   笑气吸入清醒镇静具有较好的抗焦虑、镇静、健忘作用，能够减轻或解除患者的焦虑心理，减少非牙科焦虑患者产生医源性牙科焦虑心理。
【关键词】  麻醉，吸入　　麻醉，牙科,拔牙

　　恐惧和焦虑是人们逃避牙科治疗最常见的原因。如何使患者及时就诊，并在治疗过程中减轻疼痛，保持轻松、舒适，成为目前亟需解决的问题。清醒镇静 是指在保持患者自主呼吸及对物理刺激和语言指令作出相应反应的条件下，轻微抑制意识水平，减轻紧张焦虑和疼痛，使治疗在患者配合下顺利进行。
材料和方法
1.临床资料：选取门诊拔牙患者165例，按美国麻醉学会标准分级Ⅰ～Ⅱ级，无氧化亚氮(笑气)吸入禁忌证，无药物过敏史，随机分为实验组和对照组。实 验组共112例，其中60mmol/L笑气吸入组33例，年龄为23～71岁，平均为41.85±16.61岁；60mmol/L笑气安定组28例 ，年龄为21～70岁，平均为37.93±12.22岁；40mmol/L笑气吸入组26例，年龄为21～71岁，平均为44.85±18.95 岁；40mmol/L笑气安定组25例，年龄为18～70岁，平均为39.72±14.31岁。对照组53例，年龄为21～77岁，平均为 43.72±16.16岁。实验组在笑气吸入清醒镇静辅以局麻下拔牙，笑气安定组术前口服舒乐安定2mg。对照组只在局麻下拔牙。
2.操作方法：
(1)监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及连续心电图，并观察副作用。
(2)术前术后分别采用改良牙科焦虑量表(MDAS)测牙科焦虑评分。
(3)达到镇静状态时请患者看颜色、图形相近的5张卡片中的1张，术后30分钟回忆看过并挑选出所看图片，根据健忘评分标准［1，2］记录患者健忘评分。
(4)根据镇静评分标准［1，2］记录患者镇静评分。
(5)对照组术前术后分别采用改良牙科焦虑量表测牙科焦虑评分。
结   果
1.一般情况：实验组112例手术全过程中血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度维持平稳，术前、术中、术后变化均无统计学意义(P＞0.05)。患者休息30分钟后均能够离院回家。
2.焦虑情况：实验组与对照组术前术后焦虑变化相比，实验组术后有74.11%(83/112)患者焦虑评分下降，而对照组术后有15.09%(8 /53)患者焦虑评分下降，差异有非常显著性(P＜0.01)。两组中的牙科焦虑患者(MDAS≥11分)，实验组中有96.81%(31/32) 焦虑 评分下降变为非牙科焦虑患者(MDAS＜11分)，对照组中有12.5%(2/16)焦虑评分下降变为非牙科焦虑患者，统计分析发现两组焦虑评分变化差异 有非常显著性(P＜0.01)。对照组中有6例(16.22%)非牙科焦虑患者焦虑评分上升，变为牙科焦虑患者，而实验组中无医源性牙科焦虑患者产生。 60mmol/L笑气吸入组、60mmol/L笑气安定组、40mmol/L笑气吸入组、40mmol/L笑气安定组四组术前术后焦虑变化情况无统计学意 义(P＞0.05)。
3.镇静情况：实验组患者吸入笑气后均能获得一定程度的镇静。 无过度镇静，无意识丧失。实验组四组镇静评分差异无统计学意义(P＞0.05)。
4.健忘情况：实验组有67.88%的患者有不同程度的健忘，但无完全健忘。实验组四组健忘评分差异无统计学意义(P＞0.05)。
5.副作用：头痛2例(1.79%)，恶心4例(3.57%)，嗜睡3例(2.68%)，注意力不集中2例(1.79%)，多语1例(0.89%)，休息后均恢复正常。97例(86.61%)愿在笑气吸入清醒镇静下拔牙。　　讨　　论
1.笑气吸入清醒镇静法安全可靠：笑气无刺激性，不增加气道分泌物，对呼吸几乎无影响，无肌肉松弛作用，患者自主呼吸，保护性咽喉反射活跃，大大降低了 呼吸道意外的危险。 在不缺氧的情况下，笑气对心脏、血管、呼吸、肝、肾及代谢几乎无影响。实验组112例在术中血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度均维持平稳，无窒息、喉痉挛、呼 吸阻塞、心律紊乱、缺氧等意外发生。 笑气吸入3分钟可达到最佳麻醉效果，诱导快；停吸后2～3分钟大部分即可经肺排出。患者休息30分钟即可离院，无延迟离院发生。
2.笑气具有 镇静和抗焦虑作用：笑气能够刺激β-内啡肽系统而产生欣快感和镇静作用，大多数患者吸入笑气后有欣快感，无兴奋期，焦虑反应消失，对环境不关心等，能保证 治疗操作在安静状态下顺利完成。实验组112例吸入笑气后均获得了一定程度的镇静，减轻了紧张和焦虑，自始至终与医师保持言语上的联系，配合治疗。统计学 处理结果两组焦虑评分差异有非常显著性(P＜0.01)，说明笑气吸入能够减轻或解除患者的焦虑心理。
3.笑气具有一定的健忘作用：文献 ［3］ 报道30mmol/L的笑气即可产生轻度的健忘作用，随着吸入浓度的增加，健忘程度也增加，浓度达到45～50mmol/L便可产生明显的健忘作用，大约 66～85mmol/L可产生完全健忘作用。实验组吸入笑气的浓度为40mmol/L或60mmol/L，根据文献［4］在理论上患者应有健忘发生，但临 床中有32.14%患者未发生健忘。我们发现，镇静程度越深，健忘就越明显，但还需实验进一步证明。实验组无患者完全健忘，与文献［3］报道相符。健忘作 用有助于患者术后忘记术中不愉快的记忆，利于患者下次就诊时保持乐观、合作。
4.本项研究中60mmol/L笑气吸入组、60mmol/L笑 气安定组、40mmol/L笑气吸入组、40mmol/L笑气安定组之间术前、术后焦虑变化情况、镇静评分、健忘评分均无统计学意义(P＞0.05)。实 验组选定舒乐安定作为术前药，舒乐安定具有较强的镇静、抗焦虑作用，适用于各种原因引起的焦虑、紧张、恐惧等症，可用于麻醉前给药。一般认为术前口服抗焦 虑药物有助于麻醉诱导和维持平稳，但有文献［4］报道术前用药可以延长术后恢复时间。术前用药自体内清除要根据其半衰期和在体内代谢过程而定，作用时间长 短可因人因药而异，可致使患者术后恢复正常生活和工作的时间延长，还可能由于药物作用造成患者头昏、困倦、注意力不能集中等不适，甚至发生意料不到的不良 后果。此次观察发现舒乐安定作为术前药应用无明显效果，建议术前不用。至于选择笑气浓度多少为宜，建议根据患者的需要给予，使之适应拔牙需要［4］。我们 发现，吸入40mmol/L或60mmol/L浓度的笑气均可达到较为满意的镇静程度。应避免过度镇静，一旦患者失去意识，会带来全麻所有潜在的危险。
5.笑气吸入清醒镇静术后副作用发生率低：大多数患者(86.61%)乐于在此方法下拔牙，认为拔牙几乎感觉不到疼痛等不适，拔牙对他们来说不再是一件令人恐惧、焦虑的事情。