经鼻气管内插管在口内截骨术的应用

　　我院于1979年12月～1998年12月，行口内截骨矫治颌骨畸形565例，均在经鼻气管内插管静吸复合麻醉下完成，无1例行气管造口。
一、临床资料
本组565例中，男282例，女283例，年龄16～44岁。术前意识清楚，呼吸道通畅，头颈部活动受限15例，颞颌关节僵直19例。心肺无异常，肝功 能及出、凝血时间均在正常范围。单颌畸形287例，上、下颌并发畸形278例。手术包括上颌单纯Lefort I型截骨53例，并用下颌体前部截骨178例，并用下颌体前部根尖下截骨13例；上颌Wassmund截骨及下颌体前部截骨12例，并用下颌体前部根尖下 截骨75例；下颌单纯Wassmund截骨45例，并用下颌体前部截骨175例，下颌体前部根尖下联合截骨14例。
二、麻醉方法
术前30min肌注哌替啶(1mg/kg)及阿托品(0.01mg/kg)。253例静注2%硫喷妥钠(5～6mg/kg)、地西泮(0.2mg/kg) 及琥珀胆碱(1～1.5mg/kg)后，借助喉镜与插管钳在明视下插管。其余病例均在入睡后保留自主呼吸经鼻插管，衔接麻醉机吸入1%～2%安氟醚或异氟 醚，同时静滴1.5%普鲁卡因液并辅用肌松药维持麻醉。
三、经鼻插管的几种方法
经鼻快速插管与经口快速插管的方法大致相同，而经 鼻盲探插管已为人知，故不赘述。其它几种方法均先以2%可卡因(或2%利多卡因)溶液行鼻腔及咽喉部喷雾(张口困难者仅喷雾鼻腔)，经环甲膜穿刺注入2% 利多卡因2ml～3ml，退针后嘱患者咳嗽，使药液分布均匀。经静脉滴注地西泮(0.2mg/kg)及杜非(或氟芬)合剂，使之入睡但保留自主呼吸，麻醉 完善后将所选用的气管导管经鼻孔插入鼻腔。
1.硬膜外导管牵引法［1］：本组有6例上颌后缩患者，其软腭与咽后壁距离缩短(约 1.5cm～2.0cm)，由鼻孔插入的导管尖端抵达咽后壁时几乎构成直角而不能弯向咽腔。此时经气管导管内插入一条带内芯的硬膜外导管，其前端由口引 出，鼻外端由助手把持。操作者以一手拉紧其口内端并向口外牵引，另一只手持气管导管顺势向前推进便进入口咽腔，继而将导管插入气管内。
2.T型管听测法［2］：待气管导管经鼻插入口咽腔后，将导管的鼻外端与一个T型管衔接。在经其侧管持续供氧的情况下，按盲探法将导管插入气管内。本法用于36例，经SpO2监测均≥95%。
3.呼出气二氧化碳曲线引导插管法［3］：待气管导管插入口咽腔后，本组有34例将气管导管接头与二氧化碳分压监测仪(美国产HP-78354)的探头 衔接，根据呼出气中二氧化碳曲线及其分压值的变化引导插管取得成功。当导管逐渐接近声门时，二氧化碳曲线的Ⅰ相明显缩短、Ⅱ相增高、Ⅲ相增高且增宽；插入 声门后，Ⅰ相不明显、Ⅱ相陡直上升、Ⅲ相呈平台而达峰值(6kPa)；若导管斜面端偏离呼出气流，Ⅰ相明显、Ⅱ相延长、Ⅲ相缩短；如导管滑入食管或触及梨 状隐窝，因导管内无气流通过，二氧化碳曲线消失而呈一直线。
4.纤支镜引导插管法［4］：本组有37例插管困难者，应用纤维光导支气管镜(下 称纤支镜)或纤维光导喉镜引导而完成插管。先将所选用的气管导管套在纤支镜的外面，仅将纤支镜经鼻插入咽腔。调节纤支镜上控制杆使其尖端伸屈(一般使其向 上弯曲)或转动，经目镜窥视并寻找会厌及声门。如声门清晰可见，则由纤支镜上的小内管注入2%利多卡因2ml～3ml。待声门开放满意后将纤支镜缓慢、准 确地通过声门而送入气管，继而将气管导管沿纤支镜插入气管内。经纤支镜检查，确定导管位置适当后便退出纤支镜。
四、讨论
经鼻气管 内插管用于口内截骨术，既能防止误吸、保持呼吸道通畅，又能提供宽敞术野而不妨碍手术操作。多年来，经鼻置管的方法一直延用盲探法，此法系倾听通过导管的 气流声，来判断导管前端的位置。清醒状态下探插患者不易配合，如麻醉过深使呼吸抑制，则呼吸减弱甚至停止。浅麻醉下探插，患者经常呛咳、闭气或躁动而耗费 时间较长，且易发生缺氧。若反复探插或用力过猛，可造成粘膜损伤出血、喉痉挛或喉水肿等并发症，因此，盲探法仅适于张口困难的病例。为预防探插过程中发生 缺氧，可衔接一T型管持续供氧，本组经36例观察，其SpO2≥95%。为缩短插管时间，估计插管无困难者，均可在明视下借助喉镜与插管钳快速插管。凡遇 导管触及咽后壁而不能弯向口咽腔时，可用硬膜外导管(带管芯)牵引，而不可强力通过。有条件者应用纤支镜，更为安全省时。

参考文献

1.凤学，西志梦，陈万清，等.硬膜外导管牵引经鼻插管法.中华麻醉学杂志，1999，19(2)：102.
2.凤学，孙永海.T型管接头听测法用于经鼻气管插管.沈阳部队医药，1995，8(6)：588.
3.凤学，杨宏伟，卢玉平，等.呼出气二氧化碳监测引导经鼻插管.中华麻醉学杂志，1996，16(11)：570.
4.凤学，王朝仁，成凤勤，等.纤维支气管镜用于插管困难病例的体会.实用外科杂志，1984，4(4)：198.