硬化疗法结合缝合牵引术治疗颞下颌关节盘移位的疗效分析

　　【摘要】目的：为弥补关节镜滑膜下硬化疗法1周后瘢痕化的缺陷，使复位的关节盘即刻获得牵引固定。方法：对31侧颞下颌关节盘移位(可复性 15侧，不可复性16侧)经关节镜确定移位的方向及程度，在关节盘复位操作及盘后区硬化疗法的基础上，采用后向和(或)侧向缝合牵引固定技术，术后即刻用 关节镜评判盘复位情况。结果：随访期27个月(6～39个月)，总疗效74.2%(23/31)，可复性盘移位疗效为93.3%(14/15)；不可复性 为56.4%(9/16)。结论　本术式对关节盘移位，尤其是可复性移位的疗效优异；建议关节镜诊断、治疗及疗效评判同期进行。
【关键词】颞下颌关节　　颞下颌关节疾病　　关节镜

　　我们曾介绍了对TMJ关节盘移位的患者经关节镜行盘复位及盘后区注射硬化剂固定的治疗方法［1，2］。由于硬化剂使双板区组织瘢痕化需1周后才 开始形成［3］，且正外于生长状态的瘢痕纤维组织尚不具备固定复位关节盘的功能；复位后的关节盘稳定性欠佳，往往致使关节盘重新移位。为此，我们采用新的 缝合牵引固定技术，旨在通过缝合牵引短期内固定复位的关节；一旦双板区瘢痕化组织趋于成熟，则关节盘将被长期地固定于被复位的位置。

材料与方法

　　1.病例：自1992年5月～1995年3月共对30例患者的31侧颞下颌关节进行了缝合牵引术（包括重复关节镜3侧)；性别：男性8例（1例 为双侧,共9侧），女性22例；年龄：22～69岁（中位年龄40岁）；病程：0.5～20年（中位数2.5年）。病情分类：可复性盘移位15侧（伴穿孔 1侧），不可复性16侧（伴穿孔6侧）。
2.手术器械：
(1)Stryker关节镜、冷光源、常规关节镜手术器械及摄录系统。
(2) 缝针：自制缝合针（图1）、动脉穿刺针、12号针头。自制缝合针结构：由手柄、针体和针芯三部分构成，特点在于中空、可拆卸。
(3)缝线：尼龙线（不同型号）、羊肠线、丝线。
3.方法: 待关节盘复位和盘后区硬化剂注射等［1，2］治疗性关节镜完成后进行关节盘缝合牵引固定（其中3例不用硬化疗法,单纯缝合牵引）。根据牵引方向可分为后向牵引缝合、侧向牵引缝合及综合牵引缝合3类。

图1　自制缝合补

　　(1)后向牵引缝合法:根据经路不同又可分为：从前向后缝合及从后向前缝合。用自制缝合针经关节结节后斜面穿刺进入上腔，抽出针芯，灌洗液溢出 即穿刺成功。在关节镜内观察到缝针针尖，将针尖随关节镜导向到适当的进针位置，再向下后方进入双板区并自外耳道穿出。导入缝线后，回抽至上腔，再从外耳道 穿出，抽出针管内缝线。将缝线系于外耳道内的一块小碘仿纱布上（图2）。如有必要，上述过程可重复。2～3周后拆线。本组22例采用此法（2例缝于皮下不 拆除，其中1例不宜硬化疗法）。

图2　后向牵引缝合示意图

　　(2)侧向牵引缝合法：用12号针头或动脉穿刺针，于耳屏前5～10mm及关节镜套管下约5～10mm处进针(图3)。先行下腔穿刺，方向前下 方15～30°，约进针15～20mm可至髁突后斜面，推注0.5～0.8ml的灌洗液，如可将液体回抽，即穿刺成功。其余步骤如图2。结扎与留线时间同 前；也可将缝针经皮下至套管切口穿出，将缝线打结于皮下，无需拆线。本组5例用此缝合方法。
(3)综合牵引缝合法：适应于关节盘前移并伴内侧移位的患者，可同时进行后向牵引纠正盘前移及侧向牵引纠正内侧移位。2例采用了本法，其中1例单纯行缝合术者，永久留线。

图3　侧向牵引缝合示意图

结果

　　本组病例缝合完毕后，当即经关节镜可评价关节盘复位程度，观察术后关节盘软骨是否完全回复至“正常”的位置或部分复位,可根据关节盘覆盖 （roofing）的百分率评判［4］。经判定：5例可复性、1例不可复性盘移位被完全复位；7例可复性及4例不可复性盘移位被部分复位，3例可复性和 11例不可复性盘移位未纠正。
随访平均27个月（6～39月），根据术后临床复查、信访问卷、7例术后造影、3例关节镜复查、3例开放性手术 及术后病理检查。根据评判指标和方法及成功标准［5］，总有效率为74.2％(23/31）；可复性盘移位有效率93.3％（14/15,优8，良7，差 1）；不可复性为 56.4％（9/16，优3，良6，差7)。