兔颞下颌关节盘移位与骨关节病关系的评价

　　【摘要】目的：评价颞下颌关节盘移位与骨关节病的关系。方法：通过手术方法将25只大耳白兔的颞下颌关节盘前移，术后1、2、4、8、12周进 行组织病理学检查。结果　11侧手术关节为部分关节盘前移位，8侧为完全性关节盘前移位，6侧为关节盘穿孔。部分关节盘前移位出现早期退行性改变和后期生 理性改建，完全性关节盘前移位和关节盘穿孔出现退行性改变和严重的骨关节病。结论：颞下颌关节盘前移位的程度与骨关节病有关，关节盘前移位越明显，越易出 现骨关节病。
【关键词】颞下颌关节　　骨关节病　　疾病模型，动物

　　许多学者认为颞下颌关节疼痛、功能紊乱、骨关节病及下颌发育障碍均与颞下颌关节盘的位置和形态有关［1］。由于没有动物模型，无法了解颞下颌关 节盘移位的发展过程，所以对以上的观点仍存在争议。我们通过建立一个符合人类颞下颌关节盘前移位的动物模型，系统地观察了颞下颌关节盘前移位的病理过程， 并探讨了关节盘前移位与骨关节病的关系。

材料与方法

　　1.实验动物：大耳白兔30只，兔龄4～6个月，体重2.5～3.0kg。其中5只为正常对照组，25只动物右侧颞下颌关节为手术组，左侧颞下颌关节为手术对照组。
2.实验方法：实验动物术前称重，经耳静脉注射3%戊巴比妥钠全身麻醉。双侧耳前区去毛，消毒。沿眼眶外侧做弧形切口，翻瓣，暴露颧弓及关节盘的颞前附 着。手术组用缝线穿过颞下颌关节盘前带的延伸部，同时拉关节盘向前并固定在颧弓上。手术对照组不将颞下颌关节盘拉向前方，其余步骤与手术组相同。
3.动物标本处理：正常对照组动物及术后1、2、4、8、12周的实验动物均经耳静脉注射过量戊巴比妥钠致死。将左、右侧颞下颌关节区分别锯成2cm×2cm×2cm大小的组织块，10%中性福尔马林固定，甲酸枸橼酸液脱钙。石蜡包埋，切片，行HE染色，光镜下观察。

结果

　　实验动物伤口均无感染，术后体重均增加。按正常对照组、手术组和手术对照组分别进行颞下颌关节组织病理学检查。
1.正常对照组：关节盘位于关节结节与髁突功能区之间，关节盘后带位于关节结节后方的关节浅窝下方。髁突由纤维层、储备细胞层、软骨细胞层和软骨下骨组成，关节结节由纤维层、储备细胞层和软骨样骨组成(图1)。
2.手术对照组：组织学结构与正常对照组基本相同。
3.手术组：关节盘前移位后，根据其关节盘后带距关节浅窝前方的距离判断前移位的程度。关节盘后带位于关节结节最低点或关节结节前方者为完全性盘前移 位，在关节浅窝前方与关节结节最低点之间者为部分盘前移位。手术组动物的25侧关节中，11侧为部分盘前移位，8侧为完全性盘前移位，6侧为关节盘穿孔。
(1)部分盘前移位：术后1周，髁突功能区软骨细胞层变薄。术后2周，髁突软骨细胞增生，软骨下骨髓腔内纤维形成，关节结节软骨样细胞增厚。术后4周，髁突软骨细胞层明显增生(图2)。术后8周和12周，髁突软骨细胞层减少，与手术对照组相接近。
(2)完全性盘前移位：术后1周，髁突功能区纤维层、储备层细胞以及软骨细胞层明显变薄(图3)。术后4、8周，髁突软骨细胞成簇，并呈局灶性增生，纤维层与储备细胞层几乎消失(图4)。
(3)关节盘穿孔：术后2周，关节盘穿孔部位的髁突出现裂隙，软骨细胞成堆，软骨下骨髓腔纤维变性或软骨下骨被肉芽组织代替，部分区域软骨下骨暴露在关节腔中(图5)。术后4、8和12周，髁突软骨细胞增生，纤维层与储备细胞层消失。

讨论

　　颞下颌关节盘前移位与骨关节病是临床上最常见的颞下颌关节内疾患，二者之间的关系目前仍有很大争议。有学者认为颞下颌关节盘移位可导致骨关节病。也有学者发现骨关节病患者的盘突关系正常，说明关节盘移位只是骨关节病的一种症状而不是病因［1］。
近年来，有几位学者建立了颞下颌关节盘前移位的动物模型［2～5］，试图说明关节盘移位与骨关节病的因果关系。然而这些动物模型的建立均是通过手术方法 切断颞下颌关节盘的内、外附着或前、后附着，然后将关节盘前移位。这些方法破坏了关节盘与关节周围组织的联系及关节腔的完整性，在人类颞下颌关节盘移位的 病例中不会出现这种破坏。作者建立的动物模型不切断颞下颌关节盘的任何附着，只通过缝合关节盘前带延伸部的方法使关节盘前移位。由于实验动物关节盘双板区 及内外附着仍存在，手术牵拉前移位的关节盘还有回位的可能性，另一方面由于缝线固定在颧弓上，所以完全回位不可能。本组25侧关节标本中，11侧为部分关 节盘前移位，8侧为完全性关节盘前移位，6侧为关节盘穿孔，说明本研究动物模型更接近人类颞下颌关节盘前移位的病理表现。

　　本研究部分关节盘前移位的髁突，其纤维层、储备细胞层以及软骨细胞层虽然在厚度上随手术时间不同而有所改变，但关节表面的完整性仍然存在。 Solberg等［6］在对年轻尸体颞下颌关节标本的形态学研究中指出：关节变形而关节表面完整被认为是生理性改建，而不是病理性改变。Ali和 Sharawy［5］则认为退行性变首先出现在软骨下骨，软骨下骨出血与纤维变性是关节退行性变的主要原因。本组中部分盘前移位的标本术后2周出现软骨下 骨纤维变性，而术后4、8和12周纤维变性则逐渐消失。所以本组中部分盘前移位的病理表现为早期退行性变和后期生理性改建。
本研究完全性关节 盘前移位术后2周，髁突表面纤维层以及储备细胞层几乎消失，说明关节表面的完整性已被破坏。髁突软骨细胞成簇，软骨局灶性增生，软骨下骨纤维变性等，说明 已有明显的关节退行性变。关节盘穿孔的标本，髁突表面纤维层与储备细胞层消失，关节表面出现裂隙，软骨下骨暴露，软骨明显增生以及软骨下骨被肉芽组织代 替，骨与软骨结合处出现裂隙，均说明出现了骨关节病。Ali和Sharawy等［7］关节盘前移位的动物实验发现，髁突出现部分区域软骨丧失，部分区域软 骨增生，细胞成簇，软骨出现裂隙等严重的骨关节病理性改变。本组结果与之相似。
Macher等［4，7］颞下颌关节盘前移位的动物实验研究均 认为，颞下颌关节盘前移位是骨关节病的病因之一。本研究结果表明，在颞下颌关节盘前移位的动物模型中，完全性关节盘前移位和关节盘穿孔可导致关节退行性变 与骨关节病。而部分关节盘前移位，虽然出现了关节软骨的改变，但关节表面是完整的。所以颞下颌关节盘前移位的程度与骨关节病的发生有关，关节盘前移位越明 显，越易引起骨关节病。本研究的结果对临床上治疗颞下颌关节内疾患有一定的指导意义，临床上对可复性盘前移位即相当于部分盘前移位，只需进行保守治疗；而 对不可复性盘前移位及关节盘穿孔，应进行关节腔内治疗，以避免骨关节病的发生与进一步加重。

　　图1兔正常颞下颌关节，D关节盘，F髁突纤维层，R：髁突储备细胞层C：髁突软骨细胞层，S髁突软骨下骨。(HE,2.520)

　　图2部分关节盘前移位标本后4周，髁突软骨细胞层明显增生。(HE,2.520)

　　图3完全性关节盘节前移位标本术后1周，髁突纤维层，储备细胞层以及软骨细胞层均变薄(HE,2.520)

　　图4完全性关节盘前移位标本术后4周，髁突软骨细胞成簇，局灶性增生(HE,2.520)

　　图5关节盘穿孔标本术后2周，髁突出现裂隙，软骨增生，软骨下骨暴露。E：关节结节，D残余的关节盘，C：髁突(HE,2.520)

参考文献

　1．Dolwick MF. Intra-articular disc displacement. part I:its questionable role in the temporomandibular joint pathology. J Oral Maxillofac Surg, 1995, 53: 1069-1072.
2．Mills DK, Daniel JC, Herzog S, et al. An animal model for studying mechanisms in human temporomandibular joint disc derangement. J Oral Maxillofac Surg, 1994, 52:1279-1292.
3．Tallents RH, Macher DJ, Rivoli P, et al. Animal model for disc displacement. J Craniomandib Disord, 1990, 4:233-240.
4．Macher DJ, Westesson PL, Brooks SL, et al. Temporomandibular joint: surgically created disc displacement causes arthrosis in the rabbit. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1992, 73:645-649.
5．Ali AM, Sharawy MM. Histopathological changes in rabbit craniomandibular joint associated with experimentally induced anterior disk displacement (ADD). J Oral Pathol Med, 1994, 23:364-374.
6．Solberg WK, Hansson TL, Nordstrom B. The temporomandibular joint in young adults at autopsy: a morphologic classification and evaluation. J Oral Rehabil, 1985, 12:303-321.
7．Ali AM, Sharawy M. Enlargement of the rabbit mandibular condyle after experimental induction of anterior disc displacement: a histomorphometric study. J Oral Maxillofac Surg, 1995, 53:544-560.