双侧颈内静脉结扎后颅内静脉回流通道的解剖学观察

　　摘　要：目的：研究双侧根治性颈淋巴清扫术后颅内静脉血液回流通道的分布和开放情况。方法：选用猕猴,在双侧颈内静脉结扎情况下作经上矢状窦的 染料灌注和动物尸检。结果：椎管静脉丛，颈外静脉，椎静脉，颈深静脉和咽食管静脉丛等明显充盈和染色。结论：颈内静脉阻断后，上述静脉均是颅内静脉血液的 回流通道。
关键词：双侧根治性颈淋巴清扫术；静脉染料灌注，动物解剖。

　　关于颅内静脉回流通道的解剖学研究，以往的报道，都是通过对动物或者人类尸体颅内静脉窦造影和头颈部及胸腹部X光摄片的方法了解通道的解剖部位 和静脉回流通道功能开放情况，但这是一种间接的图像，多种因素会影响研究结果。本实验则是用人类近亲——猕猴尸体，在双侧颈内静脉结扎后作上矢状窦的插 管，染料灌注和动物尸检，直观地展现了除颈内静脉外颅面部静脉血流在颈部的其它回流通道，为临床开展双侧根治性颈淋巴清扫术式提供解剖学依据。

　　1　材料与方法

　　1.1　材料
本实验采用摹拟双侧颈淋巴清扫术后的4只猕猴尸体为实验对象，用中华牌墨汁作为染色剂。
1.2　方法
1.2.1　猕猴尸体颅顶开孔，暴露上矢状窦，切开该窦并向其近心端插入直径约2 mm导管并结扎固定备用。
1.2.2　剖开动物胸腔，分离上、下腔静脉，在上腔静脉(奇静脉汇入处的近心端)和下腔静脉上作切口并分别向其远心端插入直径约5 mm的导管各一根，引出体外，并阻断性结扎上、下腔静脉和固定导管。此插管目的是将染料局限于静脉系统，并防止进入静脉系统的染料过多而引起其破裂。
1.2.3　猕猴腋下栓绳垂直悬吊动物，使动物头部维持直立状态以避使其颈部任何一方静脉受压。
1.2.4　输液器置于悬吊动物头部上方1.5 m处，经上矢状窦插管快速滴入生理盐水500 ml，以排除静脉内血液，冲洗颅面部静脉可能的回流通道和交通支。再经导管滴入中华牌墨水200 ml，使静脉回流通道染色，最后对动物头面部、颈部、胸腹部进行尸解，观察和记录静脉染色情况。

　　2　结果

　　2.1　经上矢状窦导管滴入生理盐水和染料，约30 s后见上、下腔静脉插管内有液体流出，下腔静脉导管液体流量明显大于上腔静脉，如阻断下腔静脉插管，很快地可以见到经上腔静脉导管的液体流量有明显增加。
2.2　面部观察无明显肿胀，色泽暗淡，去除颅顶骨与枕骨，剪开硬脑膜，见硬脑膜静脉窦蓝染，脑表面静脉及细小属支普遍着色，但脑表面沟回形态明显，颜色正常。
2.3　掀开颈部皮瓣，创面清洁，微小静脉内充满墨汁，双侧颈外静脉全段充盈扩展并明显染色，其属支——面前静脉交通支和面后静脉同样扩张和着色(见图 1)。双侧颈内静脉结扎线远心端充盈着色，近心端则为正常淡红色，双颈总动脉颜色正常。剖开气管，见气管粘膜下静脉网充满染料。切断气管，显示其深面的食 道表面筋膜下有丰富的食管静脉丛，该静脉丛明显着色，环绕密布于食道整个表面(见图2)。向颈及项部深面解剖，发现椎静脉细小但已着色，颈深部静脉、肌肉 内小静脉均被染色。在颈椎部，见椎外静脉丛明显扩张和着色。作颈部完全横断性切开，见椎内和椎外静脉丛的断端有大量染料溢出。

　　图1　显示颈外静脉充盈与染色情况(略) 　　图2　显示咽食管静脉丛充盈与染色情况(略)

　　2.4　剖开胸腔，剪开纵膈筋膜，见心肺颜色正常。左右无名静脉、上腔静脉颜色变深，充盈扩张，切开脊柱旁的胸膜，发现粗大而明显充盈的奇静脉、半奇静脉及其副奇静脉和汇入它的多条肋间的静脉内部充满了染料。
2.5　剖开腹腔，见腹膜上的小静脉、肠系膜静脉广泛着色，肠系膜动脉颜色正常。分离出脊柱前方与侧方的腹主动脉及下腔静脉，见下腔静脉明显充盈着色，腹主动脉则未被染色。

　　3　讨　论

　　在通常情况下，颅面部静脉血液，主要通过颈内静脉进行回流。但在双侧根治性颈淋巴清扫术后，由于双侧颈内静脉的阻断，颅面部血液的流向和分布会发生明显改变。研究表明，此时椎管静脉丛、颈外静脉、咽食管静脉丛和颈深部静脉等对静脉血液回流发挥大小不同的作用。

　　3.1　关于椎管静脉丛
Batson〔1〕(1944)研究表明，椎静脉丛无瓣膜，壁薄并可扩张，可分为椎内静脉丛、椎外静脉丛，二者广 泛相通，且后者对静脉回流发挥着主要作用，它们的总的横断面积可超过双侧颈内静脉横断面。Guis和Griess〔2〕(1950)用新生死婴阻断其颈静 脉，经上矢状窦造影作X光摄片研究，认为阻断静脉后，椎静脉丛很可能成为颅内静脉主要的回流通道。Epstein〔3〕(1970)对猕猴经上矢状窦造影 不同体位和角度摄片研究，发现动物平卧位时，进入颈内静脉的造影最多，直立位时造影剂则更多地进入了椎管静脉丛。结果表明静脉丛的引流作用与体位有关。上 述结果均说明，椎静脉丛是颅内静脉潜在的重要回流通道，一旦颈内静脉被阻断，它就承担着颅内静脉主要的回流功能。这个观点，已被学者们所公认。本实验结果 再次证实椎静脉丛对颅内静脉引流的重要性。当阻断双侧颈内静脉后，经上矢状窦滴入生理盐水，发现液体大量地通过上、下腔静脉导管流出。由于上、下腔静脉均 被结扎，彼此间直接的通路被阻断，根据血管分布，只有椎静脉丛才与上、下腔静脉有广泛交通；结合解剖中发现椎内、外静脉丛明显扩张和广泛染色，可以认定， 双侧颈内静脉结扎后，椎静脉丛对颅内血液回流起着主要的功能。
3.2　关于颈外静脉
颈外静脉吸纳面前面后静脉，通过面后静脉属支 (颞浅与颌内静脉合成)与耳后静脉和眼静脉、颅底静脉丛，顶导血管、乳突导血管、板障静脉等交通。颈外静脉行于颈深筋膜浅面，斜跨胸锁乳突肌向下至锁骨中 点穿颈深筋膜，多数(70%)汇入锁骨下静脉，少数(30%)汇入颈内静脉下端，有时有头静脉汇入静脉下端〔4〕。颈外静脉有较大的变异，有的很粗大，有 的很细小甚至缺如；有时为单一的一条；有时分成多条细小静脉。有学者把颈外静脉归纳为两种基本类型：主干型(约占70%)和网状型(约30%)。从 Epstein实验中发现通常颈外静脉影象暗淡，正压通气时其显影明显这一现象〔3〕，可以说明颈外静脉通常对颅内静脉有一定的回流功能，当颅内主要回流 通道——颈内静脉受阻或缺如时，颈外静脉对颅内静脉回流起着代偿作用，这一点已被临床研究所证实〔5〕。从本实验中发现双侧颈外静脉和汇入它的面后静脉与 面前静脉明显充盈扩张和染色结果，可以认为，当双侧颈内静脉结扎后，双侧颈外静脉可以成为颅内静脉的一个重要的回流通道。
3.3　从实验中发 现颈部其他一些静脉通道如椎静脉、咽食管静脉丛和颈深静脉都被明显染色的结果，证实这些静脉在双侧颈内静脉结扎后也是颅内静脉的回流通道。实验中还发现 上、下腔静脉充满染料，奇静脉显得粗大而充盈扩张，并有染料着色；因奇静脉与椎静脉丛有广泛的交通，也与下腔静脉广泛交通，最后汇入上腔静脉。可以认为， 奇静脉对颅内静脉血液进入椎静脉丛以后，在继续的回心过程中起着重要的中继运转作用。
综上所述，本实验再次证实了双侧颈内静脉结扎后，椎静脉 丛是颅内静脉的主要回流通道，同时发现，颈外静脉是颅内静脉的另一重要回流通道。结果对单侧或双侧根治性颈淋巴清扫术中，为减轻或避免颈内静脉切除后发生 急性颅内回流障碍的并发症，而保留颈外静脉的方法提供了解剖学依据。

　　参考文献

　　1.Batson OV.Anatomic concerned in study of cerebral bloodflow. Federation Proc,1944,3:139
2.Guis J A, Gries DH.Venous adaptation following bilateral radical neck dissection with excision of jugular veins.Surg, 1950,28:305
3.Epstein HM.The vertebral venous plexus as a major cerebral venous outflow tract.Anesthesiology, 1970,32(4):332
4.刘善学.血管,见:皮昕(主编).口腔解剖生理学.(第2版),北京:人民卫生出版社,1987.138
5.温玉明.保留颈外静脉的双侧颈淋巴联合根治术.华西口腔医学杂志,1988,6(2):73