正颌外科术后髁状突移位的三维CT研究

　　[摘要]目的：探讨正颌手术后髁状突在三维方向上位置变化的规律。方法：应用3-D CT观查了正颌手术矫正的患者10 例。结果：CT片上横断面双侧髁突角的变化统计学分析有显著性差异，而冠状面值变化无差异。多元逐步回归检验结果只有横断面左侧髁状突的角度变化可构成方 程，入方程的变量为左右移动幅度。结论在冠状面上髁状突内外无明显移位，而横断面上髁状突长轴发生了旋转。髁状突移位与左右移动幅度显著相关，与原下颌骨 形态、下颌骨前后及上下移动幅度无关。
[关键词]正颌手术　髁状突部位　三维CT
学者们对正颌手术后的髁状突位置移动进行了观 察，发现不同的手术方法以及固定方式都对髁状突位置具有影响，但大多数作者仅观察了髁状突在矢状面的位置变化［1～6］。近年来三维CT的发展使我们可以 了解颞下颌关节的三维变化［7，8］，本文用三维CT研究了矢状劈开截骨术后髁状突位置在三维方向上的变化，并与临床上手术所致的下颌骨移动幅度、下颌骨 移动方向等各项指标相联系，试图探讨髁状突在三维方向上位置变化的规律，了解影响这种变化的可能因素。
材料和方法
病例选择：调查1997年4月～7月在我院正颌外科因为牙颌面畸形进行正颌手术矫正的患者10例，其中男4例，女6例，平均年龄20.5岁，年龄范围16～25岁，下颌前突 3例，双颌前突1例，下颌前突左偏4例，下颌前突右偏2例。
手术方法：皆为双颌手术，即双侧下颌升支矢状劈开截骨术(BSSRO)和上颌分块或整体截骨术Le Fort I型截骨术，其中6例同时行水平截骨颏成形术。上下颌截骨行单皮质夹板固定。术后常规橡皮圈弹性牵引1～2周。
X线检查及测量方法：在手术前一周，术后一周内分别投照定位头颅正侧位X线片，用于测量术前的下颌骨形态和手术所致下颌骨的位置变化幅度，作为有可能影响髁状突位置变化的因素与CT片上测量结果作相关分析以决定这些因素是否影响髁状突位置的变化。
头颅正位片用于测量下颌左右移动的幅度，以正中矢状面作为参考线，测量术前后下颌中切牙中点移动的距离，作为下颌左右移动的幅度，向左移动作为负值，向右移动作为正值。
头颅定位侧位片用于决定下颌矢状面上下颌位置上下和前后的变化，B点的变化作为下颌上下及前后的移动幅度，向上为正值，向下为负值，前移为负值，后移为正值。同时测量术前 后S-Ar-Go，下颌平面角MPA，其术前后变化代表下颌形态的变化。
CT检查及测量方法：所有患者均在术前一周，术后一周内做三维CT检查，扫描皆在德国西门子公司四代螺旋CT机上进行。受检者在牙尖交错位状态下进行横 断面CT扫描，使用特制的定位架并结合CT扫描机激光定位使患者术前后在同一位置下扫描，扫描前先在定位片上确定扫描基准平面，我们以眶耳平面作为基准平 面，然后在此平面上下2cm范围内做连续不间断扫描，层厚和层距皆为2mm，平均每个患者20层，取骨组织窗影像。将CT资料进行三维重建后，在三维重建 图象上沿矢状面关节中心切取冠状面关节中心图象，然后在横断面与冠状面上分别进行测量。测量横断面时选择髁状突长轴最大径的断层作为测量平面，以鼻中隔、 眶间中点及枕结节等明显的标志作为正中矢状面确定的标志，先在术前的CT片上确定正中线，使其与这些标志点尽可能最大程度地重合，然后确定双侧髁状突长轴 延长线与正中线所成的腹向角，同样测量术后CT片确定横断面上髁状突的位置变化。在冠状面上以双侧关节窝顶点连 线作为基准线，测量通过髁状突内外中点的髁径长轴与基准线的向下成角确定髁状突在冠状面的位置变化。
统计方法：配对t检验，多元逐步回归检验，所有检验皆在SPSS 6.0 For Windows软件上进行。
结果
一、头颅侧位片上测量，下颌B点前后移动幅度为3.11mm±4.29mm，即下颌主要向后退，而上下移动幅度为-0.37mm±3.98mm，即主要 表现为下移动。头颅正位片上测量下颌左右移动幅度为-0.41mm±3.98mm，即主要表现为左移动。CT测量值及X线头颅定位侧位片上代表下颌骨形态 的两角度(MPA，S-Ar-Go)的测量值见表1，可以 看出CT片上横断面双侧髁突角的变化统计学分析有显著性差异。而其他值变化无显著性差异。

表1　CT及X线头颅定位正侧位片上
各标志点的变化(单位：度)

　　注：前四项为CT片测量结果，后两项为头颅侧位片测量结果
二、多元逐步回归检验结果
分别以CT片上冠状面、横断面上左 右髁状突角的变化为因变量，以头颅正侧位片上测量的术前MPA角，S-Ar-Go角，以及MPA角，S-Ar-Go角的术前后变化幅度(术后值减去相应术 前值)， B点的上下、前后移动量及左右移动量为自变量作多元回归检验，结果只有横断面左侧髁状突的角度变化可构成方程(F=8.07　P＜0.05)，入方程的变 量为左右移动幅度( 复相关系数Multiple R=0.732，R Square=0.535，B=-1.05)。而其他皆不能构成方程。
讨论
一、在三维平面上髁状突位置的变化
本文用三维CT观察了髁状突在横断面及冠状面的位置变化，发现在冠状面上髁颈角变化统计学分析差异无显著性，此髁颈角反映髁状突位置的内外变化，上述结 果说明在冠状面上髁状突内外无明显移位。但在横断面上结果髁状突成角明显减小，统计学分析差异有显著性( P＜0.05)，提示髁状突在横断面的变化较大，并说明髁状突长轴发生了旋转，内极向后而外极向前。从表1可以看出下颌主要向后移动，这样将形成近远心骨 段在前缘接触而后缘形成间隙，固定时在升支前缘固定则更强化了这种关系，使得髁状突在横断面上发生逆时针转动。其次可以想象由于髁状突内外两极的移动不 同，如用现在常规的X线片只观察髁状突一个层面的移位显然不全面。本文结果髁状突在冠状面的变化较小，由于下颌骨呈马蹄形，前小后大，如果远心骨段向后移 动固定后则按照几何原理髁状突近心骨段应向内移位，而 相反方向的移动，则髁状突应向外移位，但是由于下颌骨形态并非完全规则，个体间存在明显的差异，且患者畸形复杂，大多为不对称畸形，使得手术移动方向也不 规则，所以在某些 平面上的变化较大而另一些较小也是可以理解的。
二、影响髁状突移位的因素分析
关于影响髁状突移位的因素，学者 研究认为手术方式、手术使下颌移动的幅度、方向、原有下颌骨形态，固定方式等因素相当重要，但不同的作者结论并不相同［1～6］。Maga thaes等［4］用于下颌骨体外实验观察了BSSRO术使下颌后退5mm和10mm后的髁状突位置，在160个测量数据中只有5%与术前相同，作者结论 认为SSRO术后髁状突及近心骨段位置 变化变异范围较大，很难预测，而且髁状突移动方向及大小与下颌骨后退幅度(5mm或10mm) 及下颌骨原有形态无关。Hackney［3］等用颏顶位片观察15个下颌SSRO前移术后6～1 2个月髁状突位置的变化，与Magathaes等［4］报导相似，下颌骨前移幅度与术后髁状突位置变化无相关性。而Tuinzing［9］用于下颌骨研究 的结果是下颌髁状突的位置移动与手术移动方向显著相关，下颌升支矢状劈开截骨术后移者髁状突间距减小而前徙者 则髁状突间距加大。近年来，坚固内固定逐渐普及，人们也观察到坚固内固定比钢丝骨间结扎更易导致髁状突移位［6］，有学者观察到髁状突位置变化者则髁状突 间距加大。而有学者却观察到髁状突位置变化较小，与钢丝骨内结扎无差异［3］。本文结果发现横断面左侧关节髁状突角度变化与左右移动量成显著负相关性，即 下颌向左移动量越大，左侧横断面上髁状突移位就越大，由方程结果还可知左右移动幅度在横断面左侧关节髁状突 角度变化中起了53.5%的作用。而其他因素包括代表下颌形态变化的MPA、S-Ar-Go角，及下颌前后、上下移动幅度皆不能代入方程，即与这些因素无 相关性，这表明横断面左侧髁 状突角变化与原下颌形态及下颌在矢状面的移动幅度无关。之所以右侧横断面髁状突角的变化没有构成相似的方程可能是因为本组患者主要表现为向左移动(有1例 达9mm)，其对关节的影响相应较大的缘故。冠状面未构成方程可是能因为其变化较小。由于本文观察病例较少，相应个体变异对结果的影响较大，如能观察更多 的病例将能进一步了解影响髁状突位置移动的因素。
参考文献
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