右下后牙阵发性疼痛反复发作已两周

　　病例1:女性，42岁，店员
主诉：右下后牙阵发性疼痛反复发作已两周。
现病史：缘于两周前自觉右下后牙疼痛，呈阵发性发作，尤以夜间疼痛较剧，有时觉上后牙亦痛并向颞部放射，冷热饮食可诱发疼痛，曾在私人诊所就诊及口服消炎止痛药无显效。昨下午始疼痛持续时间较长，现自觉为7┓痛，今前来就诊。
检查：7┓残根，松动不明显，叩痛（+），6┓颌面Ⅲ龋，探诊酸痛，但未及穿髓孔，牙周萎缩明显，颊侧根分歧暴露，松动Ⅰ-Ⅱ，叩痛（-），冷热刺激痛，但刺激移去后痛即消失，余牙未及异常。

因诊断不明确，请高年资医生会诊，结果发现5┛远中颈部深龋，可探及穿髓孔，但无探痛，叩痛（±），冷热试（－），诊断为5┛髓坏死。
经予开髓、拔髓，于近根尖1/3处探痛明显，行局麻去髓，FC处理根管，牙胶暂封，隔日复诊症状已消失。

病例分析：本病例患者自觉为7┓疼痛，经初步检查发现6┓有深龋，且根分歧已暴露。深龋未露髓虽构不成感染途径，但根分歧病变则有导致逆行性牙髓炎的可能。此病例病程已持续半月，符合逆行性牙髓炎的病情演变规律，但叩痛（—），冷热刺激移去后疼痛立即消失，因而不能支持6┓逆行性牙髓炎的诊断。最后经详细检查发现5┛有颈部深龋，并有较大的穿髓孔，叩诊（+），结合昨下午疼痛持续较长时间的特点，考虑为慢性牙髓炎急性发作，并发展为牙髓坏死或部分坏死的可能。且5┛穿髓孔大，引流良好，因而病程迁延较长时间才出现牙髓部分坏死。

本例误诊的原因有两个方面，一是对牙髓病发展过程认识不足，对症状与检查结果不符未能作出正确的分析；二是检查不细，对隐蔽的感染途径未能发现，且对可疑牙以外的牙齿未作全面的叩诊，因而产生漏诊。