韶关市城乡居民医疗保险热点问答

韶关市城乡居民医疗保险热点问答
一、城乡居民参保缴费后享受待遇时限如何？
答：（1）城乡居民参保缴费后，从次年1月1日起享受年度城乡居民医保待遇。
（2）出生三个月内参保缴费的新生儿享受城乡居民医保待遇时限为从出生起至当年度12月31日止；出生三个月后参保缴费的，从缴费次月起至当年度12月31日止。
 
二、参保居民在定点医疗机构住院起付标准是多少？报销比例多少？
 答：住院起付标准：（1）一级及未定级基层医疗机构100元，二级专科医疗机构300元，二级综合性医疗机构400元，三级医疗机构800元，市外三级医疗机构1000元。其中门诊特定项目终生只自付首次起付标准。
（2）五保户、重点优抚对象、低保对象、重度残疾人、精神残疾人、农村残疾人及上述残疾人所生的新生儿、普通市民所生残疾新生儿等特殊人群的起付标准减半。
（3）报销比例：参保居民发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，城乡居民医保基金支付比例：一级90%、二级80%、三级60%。
 
三、城乡居民医保基金年度最高支付限额是多少？
 答：城乡居民医保基金年度最高支付限额缴费一年的8万元，连续缴费两年的12万元，连续缴费三年的16万元，连续缴费四年及四年以上的20万元。
 
四、参保居民如何办理医保住院手续？
 答：参保居民住院，需五天内提供社会保障卡或本人参保证明（使用参保证明的同时持身份证或户口簿）等有效证件进行参保身份确认。在异地联网定点医疗机构就医的，还需提供《韶关市基本医疗转院审批表》或《韶关市居民医疗保险参保人员异地定点医院登记表》。对符合计划生育规定的生育或终止妊娠的，需提供计划生育部门的计生证明原件及复印件。
 
五、不属于城乡居民医保基金支付范围有哪些？
答：（1）应当从工伤保险基金中支付的；
    （2）应当由第三人负担的；
   （3）应当由公共卫生负担的；
   （4）在境外就医的；
   （5）除急诊、急救外，在非定点医疗机构就医的；
   （6）定点医疗机构或参保人员违反医疗保险有关政策和协议的；
   （7）国家、省、市规定不予支付的其他情形。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险统筹基金先行支付。基本医疗保险统筹基金先行支付后，有权向第三人追偿。
六、如何办理转院转诊？
 答：参保居民因病情需要转往上级医疗机构诊治的，须经转出医疗机构的副主任医师以上或科主任提出转院意见，并经转出医疗机构医保部门或医务部门审核，主管院长签署意见，然后报医保经办机构备案。对于急、危重病例可视病情先行转诊转院，但应在3个工作日内补办上述手续。
 
七、城乡居民基本医疗保险门诊特定项目范围是什么？
 答：（一）门诊特定项目范围：
（1）在医疗机构对休克、昏迷、严重呼吸困难、自发性气胸、血气胸、内外大量出血、心脏骤停、急性心衰、急性肾衰、急性中毒等进行的急症抢救治疗；
（2）恶性肿瘤的化学治疗、放射治疗；
（3）慢性肾功能衰竭的透析治疗；
（4）器官、造血干细胞移植术后进行的抗排异治疗及相关的检查；
（5）再生障碍性贫血、血友病的治疗；
（6）珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）的治疗；
（7）乳腺癌、前列腺癌的内分泌治疗；
（8）艾滋病病毒感染者、艾滋病患者的治疗；
（9）部分医疗康复项目：残疾人的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、作业疗法、认知感觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定康复项目；
（10）精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双向障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟缓伴发精神障碍等重性精神疾病的治疗。

八、乳腺癌和前列腺癌参保居民门诊特定项目使用激素类药物治疗年度最高支付限额是多少？
 答：乳腺癌和前列腺癌参保患者门诊使用激素类药物治疗年度最高支付限额为1万元
 
九、什么时候缴费？缴费标准是多少？是否需要额外缴纳大病保险保费？
 答：每年9-11月缴纳下一年度城乡居民基本医疗保险保费，2019年度缴费标准为每人220元。所有参保人不需额外缴纳大病保险保费。
 
十、城乡居民大病保险大病支付范围、起付标准、保障水平是多少？
 答：城乡居民大病保险相关待遇如下：
        支付范围：参保居民发生的符合基本医疗保险规定的累计住院医疗费用（包括门诊特定项目和门诊特殊病种），基本医疗保险报销后超过大病保险起付标准以上的个人自付部分（不含个人基本医疗的先自付部分、市（县）外就医个人先自付部分和住院起付线）纳入大病保险支付范围。大病保险责任范围须与城乡居民基本医疗保险统筹规定的责任范围保持一致。
        起付标准：大病起付标准为1.3万元（不含个人基本医疗的先自付部分、市（县）外就医个人先自付部分和住院起付线），一年度内参保居民只承担一个大病起付标准。
       保障水平：起付标准以上符合规定的费用0至3万元（含3万元），报销比例为65%，3万元以上报销比例为75%。
 
十一、门诊特殊病种范围是什么？
 答：门诊特殊病种范围：
    （1）高血压病（Ⅱ期）；
    （2）冠心病；
    （3）慢性心功能不全；
    （4）肝硬化（失代偿期）；
    （5）慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）；
（6）中毒及中度医生慢性阻塞性肺疾病；
（7）类风湿关节炎；
（8）糖尿病；
（9）帕金森病；
（10）脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）；
（11）系统性红斑狼疮；
（12）肺结核；
（13）癫痫。