20世纪初期出现的低速手机和40年代出现的高速涡轮机无疑给历史悠久的牙科治疗带来了巨大的革命，以至今日几乎都采用这两种以旋转摩擦的机械力量为主的牙齿切削方法。但是，这种机械力量也常在切削牙质的同时为患者带来疼痛，因为钻头的旋转产生的振动、摩擦产生热和压力，这些可直接刺激牙髓和根尖周组织引起疼痛；高速涡轮旋转时尖锐的切削气流声也容易在心理上使患者感受疼痛。磨牙痛的经验使患者有意无意地恐惧治疗，成为牙科障碍者，有时甚至耽误病程。随着牙科治疗技术的发展和治疗范围的扩大，消除患者恐惧心理、进行牙病的无痛治疗成为国内外学者关注的问题。目前的研究主要集中在两个方面，其一是探索麻醉的新方法、提高麻醉效果；其二，寻找能够代替机械性磨牙的无痛治疗方法。

     一、麻醉新技术

   （一）计算机控制无痛麻醉系统

传统的阻滞、浸润麻醉在牙病的辅助治疗中，可以起到缓解疼痛的目的，但容易受到术者的技巧，进针部位的偏差等因素的影响，无痛效果不够理想。计算机控制无痛麻醉系统，抛弃了笨拙的注射器，该系统由整套可消毒的一次性使用的手柄、附件和计算机控制的注药系统组成，使传统的注射技术操作更高，更准确、更有效。无论是浸润麻醉，阻滞麻醉或牙周韧带注射麻醉均可顺利进行。由于其特细的针头及特殊的注药系统，使进针时几乎无痛，注药时无痛，无论组织密度如何，均可精确控制麻药流量，用最小的麻药用量，迅速达到有效的牙髓麻醉深度，同时不会造成相应部位的唇、舌及睑部的麻痹，从而减轻了术者与患者的紧张及心理压力，为顺利实施牙体牙髓手术创造了条件。

   （二）电子麻醉技术

    用电来麻醉止痛有着漫长的历史，分电麻醉和电子麻醉两个阶段。最初提出电麻醉始于18世纪中叶，科学地用电子器械进行电子麻醉在本世纪80年代，现在有多种型号的牙科电子麻醉仪问世。关于电子麻醉止痛的作用机理主要有三种学说，即闸门控制学说，化学介质学说和影响膜极化学说。目前使用的电子麻醉仪采用的是一种跨皮电刺激神经止痛的物理疗法。一般将刺激电极置于患者根尖部的牙槽粘膜上，参考电极置于口外皮肤，或两个电极都置于口外皮肤，简便易行，患者可自行控制电流大小。

    电子麻醉无创伤、安全，患者容易接受，用于牙科治疗操作简单，技术易掌握，没有过敏的风险，当患者离开时，面部没有持续的麻木感，不影响发音，麻醉区软组织不会因麻木而受损，使用电子麻醉还可以提高患者术后的舒适度。其机理可能是由于治疗区的血流增加，牙齿不需从局麻产生的缺血状态中恢复，以及内源性阿片的释放，电极去除后，这种舒适感可持续数小时。目前已知的副作用为电极放置部位短暂的皮肤发红，在应用电子麻醉时可能有不自主的唇及眼睑抽动， 这与电极的放置部位有关。电子麻醉禁用于带有起搏器的患者，有癫痫、心、脑血管病史者和对电敏感的患者及孕妇。

    电子麻醉在牙体牙髓病治疗中的无痛辅助效果报道较多。Clark（1987）报道窝洞预备中的止痛有效率为93%。Malamed和Quinn（1988）为一位对局麻过敏的患者施行充填术，电子麻醉取得了良好的止痛效果。Esposito（1993）和Yap（1996）报道，93.3%的患者表示与局麻相比，他们更愿使用电子麻醉。我们自行研制的YDM-1型牙科电子麻醉仪已应用于牙体牙髓病的治疗。结果表明，健康牙齿在电子麻醉后牙髓电活力阈值显著高于基础电活力阈值（P<0.001），两者相差46.075。有40%的牙齿在电子麻醉后牙髓电活力阈值达80（最大输出）仍无反应。临床上选择对疼痛敏感的患者分别进行窝洞制备、有效率为96.30%；开髓治疗有效率为90%，58.33%达到完全无痛；前牙去髓术、有效率为75%，44.40%达到完全无痛。牙位间、颌位间、口内或口外电极两种刺激部位及强弱等差别均不是影响电子麻醉镇痛效果的因素。

    应用免疫组化研究其机理，结果发现，在外周，电子麻醉使被累及的牙齿牙髓中SP、CGRP阳性纤维数量减少，刺激部位牙龈组织中的SP、CGRP阳性纤维脱失，而电活力测试仪刺激可使被测牙牙髓内SP、CGRP阳性纤维完全脱失，牙周组织及邻牙不受影响。说明电活力测试仪刺激仅兴奋牙髓中的感觉神经纤维，而电子麻醉可同时兴奋牙周组织及牙髓中的感觉神经纤维，这些神经纤维可能在电子麻醉镇痛中发挥作用。

    在中枢，电子麻醉后VcI、II层内出现较多量Fos免疫阳性神经元，说明电子麻醉仪通过Vc浅层的神经元的活动发挥镇痛作用。TENS引起Vc内神经末梢释放SP和CGRP，释放SP和CGRP的神经末稍包括初级传入末梢，这些传入纤维可能包括Ｃ纤维。

二、无痛制洞技术

   （一）激光制洞

    YAG激光中较多应用于牙齿硬组织的有Nd：YAG激光和Er：YAG激光。过去Nd：YAG激光所发生的光热效应及光化学效应一直被应用来进行软组织的止血、凝固、切割和气化处理。近年，对Nd：YAG激光在牙齿硬组织上的应用有不少研究。研究表明，牙体经激光照射后，牙釉质和牙本质表面呈玻璃化，硬度增加，牙釉质的耐酸性增强，牙本质小管得到封锁，牙体表面防龋能力增强，在激光照射下，牙表面的初龋还可被蒸发消失。由于激光无振动，无压力，无磨擦，具有高度能量，有望实现无痛磨牙的目的。研究结果表明，高速涡轮磨牙时有70%-80%的患者感到疼痛，其中有人感到较为明显的疼痛，而激光磨牙时只有20%-30%的患者感到稍有疼痛或不适。

   （二）高压喷沙切削制洞

    高压喷沙切削air abrasion技术问世于1940年代，用它切削牙齿时，所伴随的加压、振动、发热、噪音等现象均较少的事实早有报道，最近，其在去龋备洞上的可用性被重新加以重视，它的原理是让压缩空气通过装有50μm的纯氧化铝或27μm的纯碳化铝微细粉末容器，将微细粉末带动并在高压下通过精细的喷射口喷射到牙面上，利用动力学能量来切削牙体组织。这种能量作用在牙体上，振动和压力都非常小，由于切削功率高并有压缩空气冷却，无热量储蓄，对牙髓的刺激也很小。另外，因为无振动，和高速涡轮相比，牙质的受创、裂折少，表面较平滑，有可能减少日后残留牙的破折。

    研究结果表明，高压喷沙磨牙时疼痛人数及疼痛度都远远小于高速涡轮磨牙方法，只有10%的病人稍感酸胀或轻微疼痛。

   （三）化学去龋技术

    化学去龋主要是应用强氧化剂，如3%过氧化氢、次氯酸钠等制剂作用于龋洞内、释放活性氧和氯，使龋坏组织软化、脱落，达到去龋的目的。其优点是避免了涡轮机切割牙质时产生的疼痛，同时在去龋过程中又杀灭了牙本质小管内的细菌等病源微生物，缺点是去龋效率不高，操作不便、耗时，临床上易用于乳牙龋洞的去龋过程。

    总之，从备洞的形态来看，无论是Nd：YAG激光还是高压喷沙动力切削法、化学去龋法，都只局限于去龋、很难形成尖锐的线角，洞壁及洞底为较园钝的坑型。这无疑不适用于银汞充填用的盒形窝洞的形成，也不适用于冠的基牙预备。但在当今粘接材料占主流的充填处理上却很适合。因为不必为取得机械固位而强行形成盒形窝洞造成大量健康牙质被切削，可以较好的维护牙体的完整和健康，延长治疗牙的寿命。

   三、清醒镇静技术

    为避免深度镇痛和全麻对患者、尤其是小儿可能造成的严重并发症，近年来清醒镇静技术已被广泛应用。

    清醒镇静（conscious sedation）是指对意识水平产生轻微的抑制，同时患者能保持连续、自主的呼吸和对物理刺激和（或）语言指令作出适当反应的能力。这与深度镇静（deep sedation）有着重要区别。从而降低呼吸道意外的危险，减轻了牙科医师和患儿双方的紧张感，小儿除具有一定自控能力外，还产生一定程度的情绪改变、遗忘和镇痛作用，从而允许牙科操作得以顺利完成。但是，应注意小儿对镇静剂的个体差异性，清醒镇静作用的药物剂量可能使某些小儿出现深度镇痛。越是深度的镇痛，越易发生呼吸道意外。由于牙科操作时小儿保持清醒状态，就需要牙科医师注意心理护理。清醒镇静适用于2～5岁小儿；具有恐惧、忧虑心理；进行较长时间（30min以上）疼痛性操作；和因某种原因不能配合的患儿，应征得家长同意。

    常用的镇静方法有以下几种：

    (1)吸入镇静法：N ₂ O是迄今认为最安全、最常用的镇静剂，具有诱导和苏醒愉快、迅速的优点。N ₂ O刺激-β内啡呔系统而产生欣快感和镇静作用，N ₂ O镇静能保证长时间的复杂操作在安静状态下顺利完成。

(2)胃肠道给药法：操作前应禁食6h，未能镇静者可与50% N ₂ O -50% O ₂ 合用以增进效果。常用镇静剂有以下几类。①催眠镇静剂：由于水合氯醛安全范围大，故仍是最常用镇静剂之一。②抗组胺镇静剂：羟嗪通过抑制皮质下中枢的兴奋，而具降低忧虑、紧张、烦燥和理解力的作用。常与水合氯醛或哌替啶合用。医生可根据不同情况采用适当的镇静方法，对时间长、难度大的治疗，小儿配合能力差时，可考虑深度镇静或全麻的使用。