牙周系统治疗的新认识

    牙周病变是一个长期慢性的过程，它是由于菌斑、牙石等局部刺激物长期慢性刺激所造成，同时，由于全身或其他外界易感因素影响导致牙周病变的发展速度发生变化。针对牙周病变的病因有一系列治疗方法，统称为牙周系统治疗(periodontal sequence treatment)。牙周系统治疗遵循四个原则：控制菌斑和消除炎症，恢复牙周组织生理形态，恢复牙周组织功能，维持长期疗效防止复发。与四个原则相对应的治疗程序为牙周基础治疗、牙周手术治疗、修复治疗、牙周支持治疗。作为临床医师，每天面对的牙周病患者千变万化，如何根据情况设计出一个行之有效的治疗方案，既能解决牙周病变问题，又能节省时间及费用。满足患者需要十分关键，达到所有目标似乎很难，但却是临床工作的最终目的。

    一、牙周系统治疗的原则是牙周治疗设计的指针

    长期以来，牙周病变不仅是困扰患者的一个问题，也是困扰牙周医师的一个问题。许多牙周病学者根据生态学、病理学、临床治疗学等多方面的知识应用于牙周治疗总结为牙周系统治疗，但是如何将牙周系统治疗的内涵了解清楚，并真正贯彻到底，是一个成功牙周医师必需的。

    (一)牙周系统；治疗概念

    牙周系统治疗分为四个阶段：牙周基础治疗、牙周手术治疗、修复治疗、牙周支持治疗。这几个阶段的每一过程需要医师与患者的合作，治疗方案因人而异。

    (二)口腔卫生宣教

    第一阶段是牙周基础治疗，完全针对病因进行。在这个阶段，教科书上归纳为口腔卫生宣教、洁治、刮治等内容，还需要将一些不能保留的牙齿拔除、充填龋齿、去除一些对牙周组织有刺激性的充填物和修复体。

    整个牙周治疗过程中，牙周治疗能否获得成功，与口腔卫生宣教的效果是直接成正比的，应把此阶段放到重要位置上。由于口腔卫生宣教与经济效益不能直接关联，所以许多临床医师往往容易忽略这个步骤，持续不断的坚持进行口腔卫生宣教是医患交流中必不可少的一步，如果单纯重视治疗本身而忽视患者的自身维护，势必导致治疗时间和费用的浪费，延误病情的恢复。排除一些全身因素或易感因素的促进作用，大部分牙周病是由于患者“不会刷牙”造成的，请注意“不会刷牙”这个概念，许多患者会强调一天刷了3～4次牙，还有的患者讲述他几天就刷坏一个牙刷，更有患者对于教他刷牙不屑一顾。如何教会患者正确刷牙，改变一些错误观点，是医护人员在牙周治疗过程中随时需履行的职责。

    1．纠正患者的一些错误观念

    许多患者在就诊前已形成一些错误观念，这会直接影响患者对医生及治疗本身的信任和信心，因此，应从科学的角度引导他们，灌输给患者正确的观念，为牙周治疗及维护打好基础。

    (1)为什么每天刷牙还会长牙石：应告诉患者，虽然每天刷牙，但是没有掌握正确的刷牙方法，导致一些地方长期没有被牙刷刷到，沉积久了便形成牙石。而且，牙面上附着的菌斑如果不通过机械刷牙的方法而单纯漱口是漱不掉的。

    (2)为什么每年定期洁治还会有牙石：每次洁治只是去除过去曾有的牙石，洁治后如果刷牙方法不当，就会沉积新的牙石。而且随着牙周洁治的普及，也产生一些负面影响，有的患者牙周病变严重，大部分牙石积存在牙龈下面，由于专业的限制，一些医师未给患者作彻底治疗，而又没给患者一个继续治疗的建议，使得牙周病变未能得到真正控制。需要指出的是，如何彻底地清除牙石，是每个牙周专业医师所必需掌握的。如果有条件，最好建议牙周病患者到专业牙周医师处就诊，免得形成“医源性损伤”。

    (3)牙周治疗后患者反倒觉得问题更多，病变更重：牙周病很少有自觉症状，所以许多患者虽然已经有很重的牙周病，但自己却未予意识，尤其是一些患者直到牙齿松动、脱落都不会觉得有什么特别不适，反而在牙周治疗过程中会出现许多不适症状，患者求治心切不高，甚至会因此拒绝治疗。但是如果不遏制住牙周病变，最终牙齿会因为病变发展而松动脱落，造成不可逆的损失，由此所带来的功能丧失可想而知了，患者身体状况和生存质量都会受到很大的威胁。

    (4)治疗后会出现哪些不适：牙齿冷热敏感、牙缝变大、牙根露出多等。这是因为牙周治疗后牙龈炎症消退，牙龈与牙根周围的骨质紧密地附着，牙周病变造成的牙根周围的骨质吸收变少显露出来，出现一系列的不适症状，如果不消除牙龈炎症，牙根周围会有更多的骨质吸收，最后牙松动、丢失，而且随着病变的控制和好转，不适症状会减轻甚至消失。治疗过程中也会存在一些其他不适，无痛治疗可以减少患者治疗时的痛苦。

    (5)既然牙周治疗这么痛苦、单纯吃药能吃好吗：不能。牙周病变的病因就是局部积存的刺激物，不通过牙周治疗去除这些刺激物，单纯服用药物是不起作用的，任何药物的作用都是辅助性的、暂时的。

    (6)由于牙周病变，牙缝大，牙根暴露多，更容易积存刺激物，因此刷牙的难度提高了，需要刷牙的同时配合使用牙线或间隙刷等特殊的清洁工具，只有这样才能将牙齿所有暴露在牙根外面的部分刷子净，否则很快会形成新的牙石。所以牙周治疗应以早期预防、早期治疗为主。

    2．教会患者正确的刷牙方法

    普遍使用的正确的刷牙方法应该是水平颤动+竖刷法。这句话说起来简单，教起来和做起来却都很难，通常从以下几点去教患者：

    (1)必须将牙刷放在牙的最根面：牙根面是牙齿和牙龈交界的地方，即最容易积存菌斑、牙石的地方，也是对牙周组织刺激性最大、致病性最强的地方。牙刷平行放在根面，与根面贴紧，然后向外打开一个角度，约与牙面成45度角，原地水平轻轻颤动，不成拉锯状。

    (2)竖刷时从牙的根面旋转着向上牙或向下牙竖刷：这样牙刷毛会刷过整个牙面不会遗漏，且竖刷时向牙面上轻轻加压，牙刷毛会将牙间隙的部分牙面刷干净。

    (3)刷牙应有一定的顺序：重叠着按一定顺序刷，这样就不会有地方没有刷到，而且必须强调指出，牙里面(我们所说的舌面)一定要刷，因为许多患者只刷出外面(唇面)不刷里面(舌面)。

    (4)必须选用正确的刷牙工具：牙刷、牙线、间隙刷是每个牙周患者必备的刷牙工具。牙刷需选用小头、软毛、磨毛牙刷。对于牙周炎患者必须选用牙线和间隙刷。所有的牙周病患者都能用牙线，有的患者可选用间隙刷。牙线每个牙周病患者都能使用，专门用来清洁牙间隙，它是一次性的，应该在刷牙后使用，使用时需要包住牙齿、进入牙周袋底，上牙向上推到底，下牙向下推到底，上下来回刮牙面。同样，间隙刷也是清洁牙间隙的一种工具，对于牙邻面有凹沟、固定桥、根分歧病变的牙更应选用间隙刷，间隙刷要根据牙缝大小选用，间隙越大，选用间隙刷越粗(医生根据患者的临床情况建议患者选择什么型号的间隙刷)。用牙线、间隙刷后要漱口，刷下来的刺激物就会被漱走。

    (5)冲牙器不是刷牙所必需的：牙面上的菌斑单纯用冲牙器是冲不掉的，如果在使用牙刷、牙线隙刷后再配合使用冲牙器，可以将已刷下来的刺激物冲刷得更干净。