《沈阳口腔医院》口腔修复治疗的原则

1.正确地恢复形态与功能　修复时应根据患者的年龄、性别、职业、生活习惯、体质及性格特点来决定修复体的大小、牙冠各个面的形态、颜色以及排列位景和关系等，并且都要适应个体口颌系统的生理特点。

（1）轴面形态：正常牙冠的轴面有一定的突度，它具有重要的生理意义。

1）维持牙颈部龈组织的张力和正常接触关系。牙颈1/3突度起到扩展牙龈、维持正常龈隙的作用。

2）保证食物正常排溢及食物流对于牙龈的生理刺激作用。突度过大时，缺少食物刺激使牙龈萎缩；突度过小时，食物直接冲压在龈隙沟内，引起过强刺激和牙龈附着的破坏。

3）利于修复体的自洁。轴壁上的颊舌向、龈向、近远中向的正常突度和流畅光滑的表面在肌活动时易于保持清洁，也便于洗刷，清除附着的菌斑。

（2）邻接关系：牙冠修复体邻面与邻牙紧密接触，能防止食物嵌塞，维持牙位、牙弓形态的稳定，使之与邻牙相互支持，分散力，同时有利于每个牙在咀嚼时保持各自的生理运动。在恢复修复体的邻面接触区时，若与邻牙接触过紧可导致牙周膜损伤，引起疼痛。过松则可引起食物嵌塞。注意增龄引起的邻面形态变化，青少年呈点状接触。年长者呈面状接触。

（3）外展隙和邻间隙：外展隙是围绕邻接区向四周展开的空隙，是由牙冠轴面的正常突度形成的。

外展隙可作为食物的溢出道，在咀嚼时有利于食物排溢。邻间隙位于邻接点之下，正常情况下该间隙为龈乳头所充满，有保护牙槽骨和防止水平性食物嵌塞的作用。因此，应正确恢复人造冠的外展隙和邻间隙。修复体的外展隙和邻间隙过大或过小都会引起并发症。

（4）咬合面与咬合关系：正确地恢复面形态和咬合关系是有效地恢复咀嚼功能的基本条件之一。全冠修复时应严格遵照良好咬合的标准进行，其标准如下：

1）面形态的恢复应与患牙的同位形、抗力形以及与邻牙和对颌牙的面形态相协调。

2）力方向应接近于牙齿的长轴：面尖嵴的斜度及狳而大小应有利于控制力，使之沿牙齿长轴方向传递，避免高尖陡坡。

3）力的大小应与牙周支持组织相适应：应根据牙周膜的状况，牙根的数目、大小、方向，牙槽骨的骨质和吸收情况，冠根比例等因素设计修复体的力大小。

4）具有稳定而协调的关系：修复体粘固在患牙上以后，在正中或前伸、侧向移动时，都不能有早接触和干扰。

2.患牙预备时尽可能保存、保护牙体组织

（1）争取保留足够的牙体组织、保存牙髓健康是获得牙体足够的抗力、坚实的固位，减少患牙破损，获得修复体远期疗效的重要原则。

（2）为了使修复体达到良好效果，必须按设计要求对患牙作必要的预备，磨除一定的牙体组织，但不得随意磨除。在进行牙体预备时应达到下述要求：

1）去除病变组织，阻止病变发展。牙体缺损有许多病因，要针对病因作相应的牙体预备。如龋齿所致牙体缺损，应去除龋病腐败的牙釉质和软化的牙本质，直到暴露健康牙本质，以防止继发龋变。如为面严重不均匀磨损的患者作冠修复，应磨改高尖陡坡以获得合理的力学外形和预防牙折等。

2）开辟修复体所占空间，保证修复体美观并具有一定的强度、厚度。根据修复材料的要求，在患牙或基牙的、轴面磨除一定厚度的牙体组织，消除倒凹，将轴面上最大周径降到所设计的人造冠龈边缘区。

3）牙体预备成一定的形态，提供良好的周位形和抗力形。为增加修复体的固位力，可在牙体上制备箱形窝洞或鸠尾形、钉洞、沟等同位形时，必须磨除部分牙体健康组织。

4）磨改过长牙或错位患牙，以建立和谐的咬合关系和外观。

5）磨改异常的对颌牙及邻牙，预防紊乱、邻接不良和人造冠戴入困难。

6）牙体预备的预防性扩展有利于自洁和防止继发龋。修复体面应覆盖牙体的点隙裂沟，邻面应扩展到自洁区。

总之，不同的修复体类型及修复材料。要求有相应的牙体预备。牙体预备过程中要防止两种倾向：①不必要地过量磨切而影响牙体牙髓健康与固位；②过分强调少磨牙而影响到修复体的质量与就位。正确的牙体预备应是对以上各种因素的整体优化，确保组织健康和修复体质量。

3.修复体应保证组织健康　单从解剖学形态和功能方面评价一个修复体是否成功是不全面的，一个良好的修复体应在具备良好形态和功能的基础上，长期维持、增进其周围组织健康及整个口颌系统乃至全身的健康。保护组织健康的原则应贯穿到修复体的设计、牙体预备、修复体制作、戴入、粘固等过程中去。

（1）修复体的设计与组织健康：修复体设计脱离患者的个体条件可能会损害牙体、牙髓与牙周健康。例如，为年轻恒牙设计烤瓷全冠可能伤害牙髓。又如对颌牙、邻牙已有金属修复体，以异种金属作牙体缺损修复，可能会产生微电流腐蚀和电化学反应，引起牙髓刺激痛等。

（2）牙体预备与牙髓组织健康：牙齿是一个有生命的组织，牙髓的健康直接影响到牙体硬组织的强度。活髓牙体的机械强度明显大于死髓牙。因此，保持牙髓健康对减少修复后的并发症，预防牙折，延长修复体使用寿命有重要意义。

牙体预备时所产生的热量对牙髓有损害，所以现代口腔科的各种切割器械都配有水雾冷却系统，并采用间歇、短时、轻压磨切手法，以避免或减小对牙髓的损害。另外，在为髓腔较大的年轻患者做牙体预备时，特别是在做牙颈部磨切时，尤其应注意手术对牙髓的损害。

在局麻下做牙体预备，因患者不能对牙髓刺激作出反应，操作中更应注意保护牙髓。牙体预备应一次完成，由于牙体预备后牙髓处于受激惹状态，如复诊时再次做牙体切割，会增加患者的痛苦。

牙体预备完毕后，避免使用有强烈刺激的消毒剂，尤其是接近牙髓的深洞和牙颈部。一般常采用75%乙醇消毒。

牙体预备后至戴修复体之前这段时间内，口腔的理化刺激对牙髓的影响值得重视。制作临时冠并用丁香油糊剂粘固是较好的方法，既可避免再度刺激牙髓，安抚已受激惹的牙髓，又可保持患牙的牙位和修复间隙，为戴冠提供便利。

（3）修复体与牙龈组织的健康：修复过程中保持牙龈组织健康，正确处理修复体与龈组织的关系，对保证修复治疗的成功有非常重要的临床意义。

按照和龈组织的位置关系，修复体龈边缘有三种情况：

1）修复体的龈边缘位于龈缘之上。

2）和龈缘平齐。

3）位于龈沟内。

对于上述三种位置的观点一直没有得到统一。主张修复体的龈边缘在龈沟以内的学者认为龈沟的龋变机会少、可增加修复体固位力，边缘隐蔽利于美观。但存在的问题是：①修复体边缘密合性检查困难；②如果修复体边缘形成悬突、不密合或不光滑，容易对牙龈产生机械性和细菌性刺激。目前多数临床工作者还是倾向于把修复体边缘设计到龈沟内0.5mm处，但要注意修复体边缘的密合、抛光，防止形成悬突，而且冠边缘不要到达龈沟底。

为了避免修复体与龈组织接触，有人主张将修复体边缘止于距龈缘2mm处，其好处是不再刺激牙龈，也便于边缘的检查。一些老年患者牙龈退缩，牙冠轴面突度过大，常采用这种设计，但可能影响美观，特别是修复体前牙唇侧边缘应避免采用这种设计。把修复体龈边缘设计在与龈缘平齐，似乎可兼顾龈上和龈下两种设计的优点，可是在齐龈缘处菌斑容易积聚，加上修复体边缘处约有20μm的缝隙，易形成继发龋坏和龈缘炎。总之，修复体龈缘的位置应根据患牙的形态、固位、美观要求和患者的年龄、牙位、牙周状况及口腔卫生状况等多种因素来决定。参照口腔具体条件合理设计修复体龈边缘的位量，尽量减少或避免各种设计的不足。

4.修复应合乎抗力形与固位形的要求

（1）抗力形；是指在完成修复后，要求修复体和患牙均能抵抗力而不致破坏或折裂。增加患牙抗力的措施有以下方面：

1）避免牙体预备后形成薄壁弱尖。修复体应尽可能覆盖保护薄弱部位，防止力作用在牙体薄弱部位以及与修复体的界面上。

2）牙体预备时去除易折断的薄壁，降低高尖陡坡，修整尖锐的边缘嵴及轴面角。鸠尾峡不能超过两牙尖间距的1/2，根管内径不能超过根径的1/2.

3）牙体缺损大者，应采用辅助增强措施，如采用钉、桩加固后充填，或作成桩核结构。

（2）固位形：是指修复体在行使功能时能抵御各种作用力而不发生移位或脱落的能力。要获得这种固位力，常根据患者牙体缺损情况和口颌系统情况，在患牙上制备成一定的面、洞、沟等几何形状，这种具有增强修复体固位力的几何形状称为固位形。