局部用氟在老年人根面龋预防中的应用进展

    局部用氟在老年人根面龋预防中的应用进展

    世界人口正面临老龄化，WHO估计从2000年到2050年，世界老年人口将从6亿增长到20亿。根面龋是老年人的常见病和多发病，是造成老年人牙齿其他疾病的主要因素之一。研究显示，对牙面进行预防性的局部用药可抑制新根面龋的发生或使活动期的根面龋进入静止期，其中氟化物的效果尤为显著，使用最为广泛。氟化物的防龋作用机制体现于抑制牙体硬组织脱矿，促进再矿化以及抑制致龋菌。Rosin-Grget等的研究显示，氟化物防龋的主要机制在于氟化物形成氟化钙沉积在牙面上，起到“氟库”的作用，所以局部用氟成功的关键在于能否在口腔内形成“氟库”，以长期缓释氟离子。

    本文依据氟化物在临床中的应用类型分类，综述了几种含氟牙膏、漱口水、凝胶以及保护漆中所含的不同氟化物在预防老年人根面龋中的相关机制和作用效果的研究进展。

    1.老年人根面龋的特点

    （1）牙龈退缩为根面龋发生的主要致病因素，根面暴露，自洁能力较差的牙位易发生。（2）老年人根面龋的患病率随年龄增长而上升。1999-2004年的美国国家健康和营养调查（NHANES）显示45-64岁中年人群的根面龋患病率为21.6%，65-74岁老年人患病率为31.7%，75岁以上患病率为42.3%。（3）根面龋具有一定的隐匿性，张丽等同的研究发现根面龋多发于下颌磨牙和前磨牙的邻面，其中远中面占40.4%，近中面为32.9%。（4）根面龋进展较冠龋更为迅速。根面所覆盖的牙骨质较薄，且牙骨质和牙本质中的羟磷灰石晶体比釉质小，极易累及牙本质和根管。

    目前对于早期根面龋的诊断，临床上缺少有效、准确、方便而可靠的方法。因此，预防老年人根面龋的发生具有重要意义。

    2.含氟牙膏

    目前含氟牙膏是应用范围最广的一种局部用氟方式。含氟牙膏中主要成分为氟化钠或氟化亚锡。含氟牙膏对于根面龋活动性的抑制能力与含氟浓度相关，对于根面暴露的老年人群，每日使用高含氟量5000ppmF一的牙膏较使用标准含氟量1100至1450ppmF一牙膏相比可降低51%根面龋的发生。许多研究通过在含氟牙膏中添加其它成分，以发挥协同抗龋作用。添加与唾液接触可释放出钙和磷酸根离子的无机物以促进再矿化，如磷酸三钙、磷硅酸钠钙。添加成分以抑制致龋菌生长和产酸，如精氨酸。精氨酸能通过释放氨来中和菌斑产酸，每日使用含1.5%精氨酸及1450ppmF一的牙膏比使用仅含1450ppmF一的牙膏要多抑制21%的根面龋。

    目前，牙膏中的氟化物种类繁多，但尚未有研究表明何种氟化物成分能够最为有效抑制根面龋。

    3.含氟凝胶和含氟泡沫含氟凝胶

    如今多用于儿童冠龋、老年人根面龋以及放射性龋的预防。含氟凝胶与牙膏的区别在于凝胶中未添加磨料。根据凝胶的pH值可分为中性氟凝胶和酸性氟凝胶。中性氟凝胶主要成分为氟化钠，经5000ppm F一凝胶处理后的结果显示根面龋损较对照组更浅，但其再矿化能力小于5000ppm F一含氟牙膏。酸化磷酸氟化物（APF）凝胶，pH3-4，其中氟以氟化氢形式存在。

    由于APF的pH值较低，可能对于牙本质及其充填体的硬度产生一定影响。牙本质抗酸性低于釉质，Yousuke等使用9000ppmF一的APF凝胶处理3分钟后，牙本质表面出现溶解，硬度降低30%。而Lin等发现使用酸性氟凝胶对于牙面充填体的影响较大，尤其是玻璃离子充填体的表面出现粗糙和崩解，硬度下降，对其修复效果产生影响。含氟凝胶主要问题在于使用过程中吞咽含氟凝胶的量为6%-76%。为避免一次性摄入过量氟引起急性氟中毒。

    含氟泡沫的含氟浓度与凝胶相似，用量约为凝胶的1/4，使用2%含泡沫1天后唾液中的含氟浓度为1.2ppm。黄玮等的研究发现0.6%酸性氟化泡沫对防止牙骨质脱钙无明显作用，提示由于与牙骨质矿化程度低，达到抑制其脱矿效果所需的氟含量较高。另有学者提出含氟凝胶中添加镧、铈等微量元素可以有效地防止老年人根面龋的发生。

    由于根部胶原纤维表面呈蜂窝状，因此La3+可渗入牙骨质表层与Ca2+发生置换反应，与F一协同形成La（Ce）氟磷灰石，增强根面的抗酸溶解性。

    4.含氟漱口水

    含氟漱口水主要主要作用为去除滞留的食物残屑，并能抑菌和抑制脱矿作用。其中含有不同浓度的氟化钠、氟化亚锡或氟化胺。其仅10ppmF一便可抑制变形链球菌产酸，抑制菌斑中葡萄糖基转移酶GTF的形成以减少牙面上菌斑的附着。

    Wyatt等的研究证明每日使用含有225至900ppmF一漱口水可减少根面龋的发生趋势。Mason等研究显示，含氟450ppm的漱口水中所释放的氟离子在口腔内的浓度在15min内迅速下降至7.8ppm，2h内缓慢下降。其缺点在于口腔内滞留时间少，氟离子浓度较低。与同时使用含氟化钠（1400 ppm F一）牙膏和含氟化钠（250 ppm F一）漱口水的相比，患者使用含有氟化胺/氟化亚锡（1400 ppm F一）牙膏和含有氟化胺/氟化亚锡（250 ppm F一）漱口水的根面龋发生量减少25%。建议对于根面龋易感人群，日常应联合使用含氟漱口水和含氟牙膏。

    5.氟保护漆

    氟保护漆能缓释氟离子，具有在牙面滞留时间久，用量少，操作简便，使用频率低的优点。含氟涂料的成分主要由氟化物、成膜材料和挥发性溶剂构成，其中的氟化物含量较高，达0.1%一5.0%，但由于使用频率少，不会造成慢性氟中毒。主要成分为氟化钠和氟化氨银。Tan等报道每3个月使用含22500 ppmF一的氟化钠保护漆能抑制56%一64%的根面龋发生。Niessen的实验嘲比较了仅进行口腔健康教育（OHI）、使用氯己定、氟化钠和氟化氨银涂料3年后，发现使用氟化氨银涂料与OHI组相比，根面龋患病率最少（57%），其次为氟化钠（64%）最后为氯己定（71%）。

    氟化氨银所释放的银离子在浓度低于50 ppm时就具有抗菌作用俐。但其缺点是其可能造成龋坏处出现色素沉着。王瑶比较氯己定加氟化钠涂料和氟化钠涂料对老年人早期根面龋的作用，12个月后前者治愈率为83.75%，后者仅为51.85%。氯己定作为阳离子型表面活性剂，能使表层氟穿透量增加，提示了氯己定与氟化物涂料可联合应用。在这些研究中氟保护漆的使用频率不一，从三月一次到每年一次，增加氟保护漆的使用频率能否更好抑制根面龋活动性尚待进一步研究。另一方面，Wagner Kelmard提出可以通过添加烷基磷酸来提高涂膜黏附性的物质。如何增加基质抗酸溶解性、粘附性以及高耐磨性延长留存时间，有待进一步研究。

    综上所述，局部用氟能有效预防根面龋的发生并抑制其活动性，并且适当增加含氟浓度以及多种氟化物联合应用有助于更好预防。同时，McGrath、Yevlahova等发现使用氟化物并配合口腔卫生宣教也是解决老年人根面龋问题的一个有效方法。Walls总结了一些可有效预防老年人根面龋发生和发展的措施，包括：每日使用含有5000ppmF一的牙膏，250 ppm F～含氟漱口水；每三个月使用5%NaF氟保护漆；每年使用38%氟化氨银。目前局部用氟的方法以及氟化物成分多样，如何改善氟化物预防老年人根面龋的效果，并在这些不同的局部用氟方法中找出最有效的方法和氟化物成分仍需进一步的临床试验和长期随访。