固定矫治对牙周组织的影响

固定矫治对牙周组织的影响

在正畸治疗中，固定矫治是最常用的错牙合畸形治疗方法，它能够通过有效控制牙移动来获得良好的矫治效果。正畸治疗在对牙齿进行改变的同时，对牙周组织也会产生相应的影响。固定矫治中，带环、托槽和弓丝等装置可能引起龈上和龈下菌斑积聚，对患者的牙周健康产生诸多不利影响，这些影响有些是暂时的，在治疗结束后能恢复健康；而有些如牙龈退缩、牙槽骨吸收等则是永久性的。同时，矫治器在牙面粘结的不同部位、所选用的粘结材料性能、治疗的加力方式等都有可能对患者牙周情况产生一定影响。因此，正确认识固定矫治可能对牙周组织产生的影响非常重要，将有利于预防和控制不利因素。本文就固定矫治对牙周组织造成的影响作一综述。

1.固定矫治器

一般来说，固定矫治器主要部件包括：托槽、颊管、带环及弓丝等。在治疗过程中，患者牙面上粘贴的托槽、颊管及弓丝、结扎丝等都会在靠近牙龈的牙面上给菌斑提供更加适宜的生长环境，促进牙周病的发生和发展。托槽、颊管等由于直接粘接在牙面，与牙周健康关系密切。李力等认为矫正治疗妨碍了患者正常的口腔内部清洁，破坏了口腔内部正常的生态平衡，致病菌滋生，导致患者出现口腔炎症。一些敏感体质的个体当口腔内部生态系统失衡，就会引发牙槽骨丧失，出现牙周炎。

1.1托槽：托槽是固定矫治器的重要组成部分，弓丝通过托槽对牙施以各种类型的矫治力。托槽按结扎方式可分为结扎式托槽和自锁托槽。传统的结扎式托槽和弓丝的结合方式有两种：橡皮圈结扎和金属丝结扎。在对两种结扎方式的观察中，有研究发现矫治6个月时金属结扎丝组患者的菌斑指数、牙龈出血指数及探诊深度都明显好于橡皮结扎圈组，差异有统计学意义。因此，选择金属结扎丝结扎，可以减少菌斑的集聚，减少牙周病的发生。然而，也有学者认为橡皮圈结扎与金属丝结扎对牙周组织的影响无显著性差异。但橡皮圈结扎组牙齿表面的微生物数量略大于金属丝结扎组，故使用橡皮圈结扎的患者牙龈更易出血。因此，口腔卫生差的患者不推荐使用橡皮圈结扎。

自锁托槽是能自行锁住弓丝的托槽，其特点是不需要传统结扎手段，而是利用托槽上可以开关的滑盖、弹簧夹或托槽自身的弹力结构，将弓丝限制在托槽沟中。与传统托槽相比，自锁托槽有如下特点：首先，由于自锁托槽体积较小，没有橡皮圈和结扎丝，对牙龈等牙周组织的机械刺激和化学刺激较小，有利于口腔卫生的维护，有利于牙周健康。有研究发现自锁托槽与传统结扎相比，菌斑定植较弹性结扎明显减少而较金属丝结扎无明显差异。但是，Slavica等的研究认为，传统托槽和自锁托槽对菌斑聚合无显著差异，不同设计的托槽与牙周致病菌和牙周指数的相关性弱。其次，自锁托槽的应用减小了矫治系统的摩擦力，从而减小了矫治力，进而减小对牙周组织血管的压迫，有利于牙周组织的有氧代谢。与传统的矫治器相比，自锁托槽矫治器能提供最适矫治力的轻力矫治，更有利于牙周组织的健康。

1.2带环：带环由不锈钢或合金金属片制成，通过粘接剂紧密包绕在牙齿上，有良好的固位作用。85%的带环可导致患者牙颈部结缔组织的破坏和结合上皮的移位。Paschos等在随机对照试验中比较了托槽和带环对牙周健康相关指数的影响后发现：粘接带环牙齿的牙周袋深度、牙龈指数和白细胞介素-1β的值高于粘接托槽的牙齿，其差异有统计学意义。不过，带环虽然可导致患者牙龈增生和牙周探诊深度增加，但在正畸矫治器去除48h内，情况可明显好转。

1.3粘接式颊管：颊管既可焊接在带环上，也可直接粘接在磨牙上，使矫治弓丝末端插入管内。有研究表明粘接式颊面管与带环颊面管比较，两者脱落率差异无统计学意义，但牙周状况带环组较差，2组的出血指数、探诊深度差异具有统计学意义，粘接式颊面管优于带环颊面管。因此，固定矫治中使用直接粘接式颊面管有利于牙周状况的维护，粘接效果可靠，而且避免了分牙过程和带环间隙的遗留。

2.矫治器粘接位置

矫治器最常粘接的部位是在牙齿的唇侧。现代社会，随着人们对美观的要求越来越高，舌侧矫治器也应运而生。它既满足了人们希望矫治器不被人察觉的心理，又能为牙齿移动提供精准的三维控制，因此在近年来得到迅速发展。舌侧矫治器组成与唇侧矫治器无大差别，最大的不同是所有装置均位于牙齿的舌侧。目前舌侧矫治器对牙周的影响尚无定论。杨泓等对舌侧和唇侧矫治患者于治疗前和治疗6个月进行菌斑指数、龈沟出血指数、探诊深度检测，及龈下菌斑中牙龈卟啉单胞菌、伴放线放线杆菌、福塞斯坦纳菌3种牙周致病菌的检测，发现治疗后临床指标均高于治疗前，且试验组升高更为明显，提示舌侧矫治器可造成更多的菌斑堆积。

Maria等分别将相同托槽粘接在牙齿的唇侧和舌侧，于粘接的当天、粘接后7d、14d，对托槽及牙面上菌落（链球菌和厌氧菌）形成单位、牙周袋深度、探诊出血指数做测量后，得出的研究结果表明，托槽粘接的位置对细菌数量及牙周指数没有影响。

3.釉质粘接剂

托槽需要通过釉质粘接剂来附着于牙齿表面，而托槽周围多余的粘接剂是菌斑聚集的关键部位，尤其是粘接剂的残留，容易聚集菌斑，对牙龈组织产生炎症刺激。目前临床上使用的粘结剂有：化学固化、光固化、含抗菌成分的粘接剂等许多种类。牙釉质粘结剂主要为小分子单体，低填料容积，固化后自身毒性小。然而托槽粘接时与牙周组织位置接近，关系密切。体内研究发现在釉质粘结剂单体中添加抗菌成分，矫治器粘结6个月后，与对侧未使用此种粘结剂的牙面相比，患者牙菌斑中具梭核杆菌和福赛斯坦纳菌表达下调；而体外研究发现光固化灯的照射可以减少釉质粘结剂对牙龈成纤维细胞的毒性作用。

目前我们常用的釉质粘结剂主要有多组分自固化，单组分含氟光固化及双组分含氟光固化几种，不同釉质粘接剂的影响多集中在防止白斑的形成，就不同组分釉质粘结剂使用对患者牙周组织的影响，主要集中在含抗菌成分的釉质粘结剂方面。含抗菌成分的粘接剂有含氟正畸粘接剂、季铵盐改性正畸粘接剂、纳米银改性正畸粘接剂及具有抗蛋白附着功能的正畸粘接剂等。

目前临床上应用比较广泛的含氟正畸粘接剂是树脂改良型玻璃离子粘接剂（RMGI）。它可以在不对牙釉质进行酸蚀处理的条件下粘接托槽，这不仅避免了传统酸蚀处理对牙釉质的影响，同时RMGI具有较强的释氟能力，在相当长的时间内（1～2年）释放出氟离子并维持在一定水平，而且可以吸收外界高浓度氟离子（如含氟牙膏刷牙）并将其再次释放，因而对于预防固定正畸治疗中的牙釉质脱矿具有重要意义。

季铵盐改性正畸粘接剂是通过对粘接材料或其表面改性，使其具有抗菌作用，通过接触性抗菌原理对黏附的细菌产生抑制或杀灭作用。它只能对附着于其表面的细菌产生作用，而对于其周围的细菌并没有明显的抑制作用。纳米银改性正畸粘接剂是将具有远程杀菌性能的纳米银（NAg）与季铵盐类单体同时添加到正畸粘接剂中，将起到协同抗菌的作用。不仅可以赋予粘接剂较强的接触性抗菌性能，而且还可以使粘接剂具有较强的远程杀菌功能。抗蛋白附着功能的正畸粘接剂是在正畸粘接剂中添加甲基丙烯酰氧乙基磷酸胆碱（MPC），它能在不影响粘接强度的前提下显著降低蛋白附着量和细菌黏附量，从而抑制菌斑的形成。有研究认为，含有抗菌成分的自酸蚀粘接剂与传统粘接剂比较，并没有使牙周致病菌显著减少，对牙周指数无明显影响。

4.正畸加力方式

颌骨的可塑性、牙骨质的抗压性和牙周膜内环境的稳定性是正畸牙周组织改建与牙齿移动的生物学基础。不同强度的矫治力对牙周组织产生不同的影响。矫治力过小，牙周组织不发生反应；矫治力过大，则会造成牙周组织损伤，导致牙齿松动，延缓牙齿移动。一般认为，正畸牙移动的力值水平应该恰好到足以刺激细胞活性，而不会压迫进而引起牙周膜内血管阻塞为宜。在矫治力大于最适力时，被矫治牙虽然产生相似的移动效果，但会出现不必要的损害。当矫治器的作用使得牙齿倾斜移动或者压入牙龈时，会导致龈上菌斑移至龈下，进而造成牙周损伤。

在唇颊向组织薄弱的区域，矫治力过大或转矩控制不当会导致骨开裂，一旦发生这种情况，菌斑附着和刷牙会造成快速的附着丧失。在临床给患者加力过程中尤其需要注意这点，特别是下前牙区域唇侧骨密质菲薄，需使用轻力矫治。在成人牙周病患者矫正治疗中，由于患者本身牙周支持组织有不同程度的丧失，更应严格使用轻力矫治。施捷等认为，在成人牙周病患者矫治过程中，应根据患牙的牙周支持组织剩余情况和患牙的反应调整正畸力，一般不超过每牙20g。

5.卫生宣教与牙周维护

5.1固定矫治过程中牙周发生发展特点：对正畸患者而言，牙龈炎甚至牙周炎的发生发展在很大程度上和口腔卫生的水平有关。口腔卫生状况护理不佳和患者口内矫治装置的不良刺激是影响牙周组织健康的主要原因。一般情况下，固定矫治器使用后1~2个月开始，牙龈指数显著增加，并在正畸治疗过程中不断上升；戴固定矫治器5~6个月后，牙龈炎发展达到高峰；以后治疗期间牙龈炎程度一直维持在此水平；拆除固定装置后牙龈指数值明显下降，且达到正畸治疗前的水平；经6个月的逐月检查，患者的菌斑指数、出血指数、探诊深度均值逐渐降低，牙周组织逐渐恢复健康。

5.2卫生宣教：在矫治初期，加强口腔卫生及牙齿保健知识宣教。目前临床针对正畸患者牙周损害的通用方法是口腔健康教育。主要内容包括：向患者介绍菌斑与牙龈肿胀的关系、饮食与牙龈健康的关系、正确的刷牙方法、用菌斑显示剂评价菌斑控制的效果等。通过口腔卫生及牙齿保健知识宣教，使患者掌握正确的刷牙方法及培养良好的口腔卫生习惯，以有效地控制牙周疾病的发生和发展。

每次复诊时进行督促、教育和引导，并根据患者牙周情况及时进行牙周维护，可有效阻止牙周损害进一步发展。对于青少年患者，“行为因素”对保持良好的口腔卫生状况也产生重要影响，该“行为因素”主要体现在大部分青少年患者口腔护理意识差，自制能力差，爱吃零食，餐后口腔护理的配合度差。另外，由于男性刷牙不如女性彻底，造成男性的牙龈指数和探诊出血指数值均显著高于女性，男性牙龈炎的程度超过女性，提示在固定矫治过程中，应特别注意加强对男孩的口腔健康教育和刷牙指导。孙丹旭等的研究发现，对舌侧矫治患者进行个体化口腔卫生强化教育后，患者的菌斑附着程度，牙周状况均较对照组明显改善。说明个体化口腔健康强化教育有利于促进正畸患者的口腔卫生状况，提高正畸患者的口腔卫生保健意识，使患者对自身的口腔健康更为关注，也促进患者掌握正确有效的刷牙方法。

5.3牙周维护：随着矫治时间的延长，牙周检测指数呈上升趋势，治疗中口腔卫生宣教及相应的牙周治疗很有必要。王旻将正畸患者随机分为2组，治疗组每次复诊都给予牙周洁治，对照组仅做刷牙指导。分别于治疗前、治疗后2、6个月测量牙龈指数、牙周袋指数和探诊出血指数，治疗组均明显低于对照组（P＜0.05），因此认为对行固定正畸治疗的患者同时行牙周洁治能有效防治牙龈炎，改善牙周组织健康状况。牙周维护利于固定正畸治疗患者的牙周健康，可以比单纯进行口腔卫生宣教更好地降低牙周不良反应，同时能很好地提高患者的依从性。因此，正畸医师在进行固定矫治过程中，在口腔卫生知识宣教的基础上，应将牙周维护纳入治疗计划，严格控制菌斑形成，尽量减少正畸过程中牙周疾病的发生，以利于牙周组织的健康，利于整个治疗计划的顺利完成。

综上所述，在固定矫治过程中，矫治器及其所在位置、粘接剂、加力方式、牙周维护和卫生宣教等均可对患者的牙周产生影响。在治疗的过程中，谨慎选择矫治装置、合理加力控制牙移动、适当宣教与维护，可以让患者在通过矫治变美的同时拥有健康的牙周。