牙本质过敏症治疗的研究进展

牙本质过敏症治疗的研究进展

牙本质过敏症（dentin hyper sensitivity，DH）是指暴露的牙髓牙本质复合体在受到外界刺激如温度、化学、渗透压及机械作用等时引起的短暂、尖锐的疼痛或不适现象，并且这种应激反应不能归因其他的口腔疾病或病理学改变。其临床特点是发作迅速、疼痛尖锐及时间短暂。DH的患病率为3%～73%，好发年龄段为20～40岁，且女性较男性好发，通常尖牙和第一前磨牙最容易被累及。

DH患者多有进食刺激性食物时的疼痛或不适感，一般可以忍受，严重者可影响到生活质量。大部分情况下DH需借助外界手段加以干预，但目前尚未有一种较为理想的方法。本文就现阶段临床牙本质过敏症治疗原理及治疗方法作一综述，以期为临床上DH的治疗提供参考。靠近牙齿表面的牙本质小管直径大约0.5μm，并且被釉质层或牙骨质层所覆盖。当这层保护性物质被去除时，这些牙本质小管便暴露出来，继而引发牙本质敏感。

已知的牙槽骨开裂或开窗、牙龈组织过分脆弱以及医源性因素可去除根面牙骨质，而牙齿的磨损、磨耗或腐蚀可去除冠面的保护性牙釉质。医源性因素主要有牙齿美白导致的敏感、牙齿预备后导致的敏感及牙周基础治疗导致的敏感等。DH发病机制尚不清楚，目前主要有3种主流学说，即神经学说、牙本质纤维传导学说和“流体动力学”学说，其中“流体动力学”学说得到广泛认同，该学说认为外界刺激作用于牙本质后，引起牙本质小管内液体双向流动，进而刺激牙髓中的伤害感受器，引发疼痛。基于此学说，DH的治疗集中于“堵塞牙本质小管”和“牙髓神经纤维去极化”两个方面，并以前者居多。以“堵塞牙本质小管”为基础的脱敏方法有生物新材料脱敏、激光脱敏及其他常规脱敏方法；以“牙髓神经纤维去极化”为基础的脱敏方法有硝酸钾脱敏及大蒜脱敏等；以“堵塞牙本质小管”和“牙髓神经纤维去极化”为共同基础的脱敏方法是极固宁脱敏。

1.以“堵塞牙本质小管”为基础

1.1生物新材料脱敏

包括近年来新兴的一些生物材料，如诺华敏（Novamin）、精氨酸（Arginine）、酪蛋白磷酸多肽－非结晶型磷酸钙（CPPACP）及纳米羟基磷灰石（n-HAP）等。

1.1.1诺华敏和精氨酸：诺华敏的主要成分是磷硅酸钠钙，其与唾液发生反应后提高唾液的pH值，形成磷酸钙并使其沉淀，继而结晶形成类羟基磷灰石，堵塞暴露的牙本质小管。另外，这些羟基磷灰石可以促进蛋白质与釉质层更紧密的结合。精氨酸是一种天然氨基酸，易于和CaCO3结合，增强其与牙本质的附着，从而堵塞暴露的牙本质小管。关于两者脱敏效果的研究很多，结果也不甚相同，有研究表明Novamin对牛牙本质盘的牙本质小管堵塞率高于精氨酸，但也有研究表明两者对牙本质小管的堵塞率无明显差别，这可能和选用的实验材料及实验方法有关。

Bakri等2017年的研究中将制成的120个牙本质盘分为3组，每组分别在酸性环境中暴露0.5min、1min、2min和5min四个不等的时间，通过电镜观察使用含诺华敏、精氨酸及对照牙膏后牙本质小管堵塞效果来比较二者的脱敏效果。结果表明诺华敏对牙本质小管的堵塞效果是最好的，精氨酸紧随其次，并且两者堵塞效果受酸环境影响较小，表明了其良好的远期疗效。Mango等在2015年通过对历年来相关的文献进行系统评价，最终表明精氨酸与乙酸锶相比会在更短的时间提供更明显的脱敏效果，但其也建议应进行更多相关的临床实验来支持这个结果。

1.1.2CPP-ACP（casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate）：它可充当钙离子和磷酸盐的载体，将这些离子转运到牙齿表面，时刻保持着牙表面CaCO3晶体的充盈，持续堵塞牙本质小管，以期持久脱敏；同时其中的酪蛋白可改变牙齿表面的化学结构，促进其再矿化，从而达到脱敏作用。Alexandrino等2017年的研究中将60人均分成3组，1组采用35%H2O2美白，2组采用35%H2O2和诺华敏混合物美白，3组采用35%H2O2和CPP-ACP混合物美白，分别在美白术后即刻、1周、2周时进行总共3次操作，并在操作24h后测定牙齿敏感度，最终观察到组内对比时美白术后即刻CPPACP组的牙齿敏感度和基线（未操作前测定的牙齿敏感度值）对比并无太大改变，表明CPP-ACP的即刻脱敏效果较好。而在组间对比时，CPP-ACP在美白术后即刻的牙齿敏感度值也较其他两组要低。不仅如此，他们还提到在CPP-ACP中加入0.2%的氟不仅可以促进牙齿再矿化，而且可形成更均匀的釉质层，并且脱敏效果不受进食影响。马玉玲指出CPP-ACP脱敏效果与格鲁玛（Gluma）类似，同时具有安全、适用人群广的特点。

1.1.3n-HAP（nano－hydroxyapatite）：纳米羟基磷灰石，n-HAP在形态和结构方面和牙釉质中磷灰石晶体结构十分类似，可促进牙齿再矿化，进而堵塞暴露的牙本质小管，起到脱敏的作用。目前关于n-HAP脱敏的能力研究结果尚不充分，但已有的实验都表明了其不俗的脱敏能力。Browning等研究显示n-HAP用于漂白术后脱敏有良好的效果。Vano等研究显示含有n-HAP成分的牙膏可以起到很好的脱敏效果；他们2015年的研究中将60人均分成1、2两组，1组采用6%H2O2和2%n-HAP混合物美白，2组单独采用6%H2O2美白，测试两组美白后的牙齿敏感度，可以看到在美白后24h1组的牙齿敏感度明显低于2组，但在7d和14d时两组并无明显差别，表明n-HAP的远期疗效还有待考究。

1.2激光脱敏

从1985年以来多种类型的激光已尝试应用于DH的治疗。传统激光包括Nd：YAG激光、Er：YAG激光、CO2激光、He－Ne激光和GaALAs激光，但这些激光疗法的有效率波动范围较大，从5.2%到100%不等。国内学者余少华等指出Er：YAG脱敏有着较好的即刻和远期疗效。有学者推测激光的脱敏机制可能和激光的类型以及选择的参数有关。目前大多数人认为低辐射量的激光如He-Ne激光及GaAlAs激光是通过影响神经纤维的反应性来起到脱敏作用；中等辐射量的激光如Nd：YAG激光、CO2激光及Er：YAG激光则通过堵塞牙本质小管来起到脱敏作用。水激光（Er，Cr：YSGG激光）是近年来比较热门的一种激光。

水激光不会产生大量热，也不会损伤口腔内组织。同时水激光可使牙本质表面变得粗糙并使牙本质小管开放，与其他脱敏药物配合使用时可增加脱敏药物进入牙本质小管的深度，同时粗糙的牙本质表面也可以增加粘结力，保证脱敏药物远期疗效。Nandakumar等研究中分别用水激光和半导体激光处理离体牙，并在电镜下观察牙本质小管堵塞情况，最终可以看到水激光组的牙本质小管为5175/mm2，远低于半导体激光组（12675/mm2）；同时水激光组中牙本质小管的比例（8.6%）及直径也是最小的，表明了水激光良好的脱敏效果。Yilmaz等研究表明单独应用水激光治疗非牙周疾病及牙龈退缩不超过3mm时牙周疾病导致的DH是有效的。尽管如此，关于水激光的脱敏性能尚需进行大量的临床试验来验证。

1.3其他常规脱敏方法

1.3.1氟化物脱敏：氟离子可与牙本质小管中的钙离子结合形成钙氟磷灰石晶体并沉积其中。在牙表面涂抹氟化物的方法进入牙本质小管的氟离子有限，产生的晶体较小，过程缓慢，对牙本质小管的堵塞作用不太理想，治疗效果尤其是远期疗效不佳。“氟离子导入法”将氟离子直接导入牙本质小管中，克服了这一难题；Kim等在2016年的研究中提到应用此法要注意几个参数，如电流值为50μA，操作时间1～5min。氟化物中氟保护漆在牙表面的固位力强，脱敏效果较好，其中多乐氟及适乐（Clinpro TM White Varnish）比较有代表性。多乐氟中树脂成分可以在牙本质表面形成一层保护膜，防止其内的氟离子因唾液等的冲刷而大量流失，增强远期疗效；陈美玲等表明多乐氟的远期疗效优于普通氟保护剂。

适乐是近年来新兴的一种氟保护漆，在防龋、防脱矿等方面的临床报道较多，脱敏方面的临床报道则较少；其所含的功能性磷酸三钙（functional tricalcium phosphate，fTCP）可以持续释放钙离子和氟离子，达到持久脱敏，但尚未有大量临床实验证明此点。Karlinsey等通过观察fTCP治疗后获得的扫描电镜图像显示适乐堵塞了牙本质小管；吴昊等在2015年的研究中证明适乐对于洁牙导致的DH即刻脱敏效果要优于氟化钠甘油糊剂。

1.3.2格鲁玛（Gluma）脱敏：Gluma主要成分是戊二醛，在牙本质小管中渗入深度可达60～100μm，但牙本质小管腔堵塞较为稀疏，堵塞率仅为77.53%，很容易被冲洗、磨耗掉。同时戊二醛具有较强的腐蚀性、致敏性和致畸性，限制了其在临床中的使用。

1.3.3充填脱敏：充填材料如树脂可覆盖堵塞牙本质小管，隔绝外界刺激，常见于治疗楔状缺损或后牙咬合面过度磨耗引起的重度DH。杨洪侠等表明充填治疗对于重度磨耗引起的DH有着良好的即刻和远期疗效。但是应用此种方法需要磨除掉部分健康牙本质。

1.3.4牙膏脱敏：含乙酸锶、碳酸钙和精氨酸复合体及氟的牙膏可有脱敏效果。①锶离子置换牙本质小管中钙离子形成锶晶体，研究表明乙酸锶平均堵塞牙本质小管的深度可达牙表面下5μm。②精氨酸和碳酸钙复合体对牙本质敏感的缓解作用强于乙酸锶，并且使用含8%精氨酸和碳酸钙的脱敏抛光膏即刻缓解超声龈下刮治导致的DH有明显疗效。③氟可以形成氟化羟磷灰石促进牙本质再矿化，继而堵塞牙本质小管脱敏。

1.3.5核桃仁脱敏：核桃仁中含有40%～50%的脂肪油，其主要成分是亚油酸甘油酯和碳水化合物，并含有很高的钙、磷等。当把核桃仁涂擦在敏感牙本质表面时，亚油酸甘油酯和钙可以渗入到牙本质小管，堵塞开放的牙本质小管，起到脱敏效果。

2.以“牙髓神经纤维去极化”为基础

2.1硝酸钾脱敏：硝酸钾通过对牙髓神经去极化和抑制疼痛感觉的传导来脱敏，DH患者使用有硝酸钾成分的牙膏2周后症状即有所减轻。

2.2大蒜脱敏：大蒜主要成分是硫化合物及钙、磷等，可通过对牙髓牙本质交界处的牙髓感受器去极化来脱敏。葛少华等研究表明，用大蒜液涂擦患区治疗因磨损或龈退缩引起的DH的有效率显著高于氟化钠甘油。

3.以“堵塞牙本质小管”和“牙髓神经纤维去极化”为共同基础

极固宁是一种双重脱敏药物。其脱敏机制有二：一是形成不溶性沉淀物，堵塞牙本质小管；二是所含钾离子使牙髓中神经纤维去极化，降低其敏感性。王彦莉等提出极固宁在牙本质小管中渗入深度可达20～30μm，即刻堵塞率可达87.88%。但其形成的沉淀物很容易被冲洗、磨耗掉，赵思铭等表明经极固宁脱敏并荡洗60min后，被堵塞的牙本质小管口全部开放。综上可知，极固宁有着良好的即刻疗效，但远期疗效较差。DH给患者带来不同程度的疼痛，因人而异地选择合适的脱敏方法很重要。

不仅如此，应首先考虑采用对患者创伤较小的方法，我们推荐对于DH的治疗一定要遵循“无创—创伤性小—不可逆性创伤”的顺序，以免给病人造成无法挽回的损失。为了更好地治疗DH，患者的易感因素和最源头的诱发因素应该予以重视。在所有因素都考虑到后，医生应该将这些和患者的期望值有机结合，从而制订出一个完整的治疗计划。

总之，无论在何种情况下，医生都应该从寻找诱发因素出发，继而寻找出能提供明显脱敏效果而又创伤性最小的方法，必要的时候可以多种脱敏方法联合应用，把“使患者获得最大收益”作为我们的根本出发点。