牙龈生物型的临床意义及其与周围组织的关系

牙龈生物型的临床意义及其与周围组织的关系

随着人们生活质量和审美的提高，患者对口腔修复效果的期望值越来越高，不仅局限于功能的恢复，而是希望得到更加自然美观协调的修复效果。临床上，牙龈生物型在较大程度上影响修复、牙周、正畸以及种植治疗的预后、功能及美学效果，因而受到了广泛关注，本文就牙龈生物型定义、分型、临床意义以及与周围组织的关系做一综述。

1.牙龈生物型概念及分类

牙龈生物型有广义和狭义之分。广义牙龈生物型是指牙周表型（periodontal phenotype），又称牙龈表型（gingival phenotype），用来描述受基因以及环境因素影响的牙体、牙龈软组织以及牙槽骨的形态特征。狭义是指牙周生物型（periodontal biotype），又称牙龈生物型（gingival biotype）泛指牙周软组织及其牙槽骨的形态特征，反映牙龈的厚度、角化龈宽度、牙冠外形和牙龈乳头高度，并与其下牙槽嵴的量及形态有关。Ochsenbein提出牙龈生物型的概念，同时根据牙龈组织的不同临床特征以及解剖形态将牙龈生物型分为“薄型”和“厚型”，同时研究还发现牙龈组织的解剖特征由牙槽嵴所决定，并依据龈缘的形态特征及龈乳头的高度引入了扇形及平台形牙龈。Weisgold提出龈缘形态呈扇形者，牙龈厚度较薄，相反龈缘形态为平台形者牙龈厚度较厚，从而提出了薄－扇型及厚－平台型。

但是对于牙龈生物型的临界值，不同学者观点不一，Sin[8]将牙龈厚度小于1.5mm定义为薄龈生物型，大于1.5mm定义为厚龈生物型；而Kan[9]则将牙龈厚度小于1mm者定为薄型，大于1mm者定为厚型，但具体多少毫米为薄龈生物型，多少毫米为厚龈生物型，目前尚无统一标准。

2.牙龈生物型的意义

不同牙龈生物型有不同的组织学特征，进而形成了不同的生物学行为。由于牙龈的厚薄、血供来源及组织结构等因素存在差异，不同的牙龈生物型对牙周组织疾病和相应的治疗（如牙冠延长术、游离龈瓣手术、引导性组织再生术等）、修复、种植牙及正畸治疗等均产生不同程度的影响。因此，治疗前对牙龈生物型进行正确的评估不仅可以增加治疗的成功率而且还可以准确地判断预后。

2.1对牙周非手术治疗的影响

牙龈生物型对牙周非手术治疗影响不显著。对于慢性龈炎患者（PD<3mm）行非手术治疗，薄龈生物型患者与厚龈生物型患者相比，表现出更明显的牙龈退缩及临床附着丧失；而对于慢性牙周炎（3mm

2.2对牙周手术的影响

行牙冠延长术时，厚龈型患者冠延长术后牙冠冠向再生能力明显优于薄龈型患者。因此，对于牙冠延长术，薄龈生物型较厚龈生物型效果理想；在根面覆盖术中，厚龈型能提供更理想的游离龈瓣，实现根面全覆盖。Zuhr等最新证据显示，为获得更好的术后组织稳定性，龈瓣厚度应大于1.44mm。

2.3对修复的影响

薄龈生物型患者在受到炎症刺激时易发生牙龈退缩，因此对于薄龈型患者行修复治疗时应尽量缩短操作时间，避免损伤牙龈，在不影响美观的前提下，将修复体边缘置于龈上，以减少修复体边缘对龈缘的刺激；排龈线使用时间尽量不超过15min；薄龈生物型的牙龈薄、透明度好，建议使用全瓷修复体，而厚龈型者可适当放宽。束蓉等[16]强调薄龈型患者应进行术前告知及预后判断，必要时可行上皮下结缔组织移植术，以避免牙龈退缩的发生。

2.4对种植的影响

牙龈生物型是提高即刻种植成功率、获得理想美学修复效果、预防远期牙龈退缩的一项重要评估标准。Gu对38例行种植术的患者进行红白美学评分（pink esthetic score,PEC）发现，术后2年薄龈生物型组平均得分6.78，明显低于厚龈型的8.18；在龈乳头重建方面发现厚龈生物型有更好的再生潜力。对于即刻种植，Chen提出即刻种植适用于厚龈型及缺牙区有完整的骨壁，而薄龈生物型者最好在拔牙后3个月行种植修复。

2.5对正畸的影响

正畸患者由于佩戴矫治器等原因易出现菌斑滞留，在滞留菌斑的刺激下易出现牙龈炎症、出血及水肿。Chaushu发现正畸可造成薄龈生物型者下切牙牙龈显著退缩。Nart发现厚-平台型患者正畸治疗后牙被动萌出异常概率为75.6%，薄-扇形者被动萌出概率为8.2%，由此说明厚龈型患者正畸治疗后更易出现“露龈笑”。

3.牙龈生物型与周围组织的关系

3.1牙龈生物型与牙体组织的关系

牙龈生物型与牙冠的长宽比（Crown length/Crown width Ratio）存在一定的关联性。Ollson提出瘦长型牙冠牙龈厚度较薄，通常为薄龈生物型，易出现牙龈退缩。Stein通过临床随机试验中也得出相似结论：“厚－平坦型”牙龈较“薄－扇贝型”牙龈而言，牙冠形态更接近正方形。在进行口腔治疗前可通过牙冠的长宽比初步评估牙龈生物型，为口腔治疗方案设计及预后评估提供依据，进一步提高手术成功率。

3.2牙龈生物型与牙周组织的关系

牙周组织由牙龈、牙周膜、牙槽骨及牙骨质组成，牙龈生物型被认为与角化龈的宽度、龈乳头高度、牙槽骨板厚度等因素有关。关于牙龈生物型被认为与其周围骨形态存在一定关联性的研究报道较少。Becker等经临床研究发现牙齿邻面的骨高度与骨形态之间存在明显相关性。Cook利用锥形束CT测量上颌前牙区的唇侧骨壁厚度，并分析厚型、薄型牙龈与唇侧骨壁厚度之间的相关性，结果显示，薄龈型者的唇侧骨壁较厚龈型者薄，且两者差异具有统计学意义（P<0.05）。而Frost等得出薄龈生物型受试者颊侧牙槽骨板较薄，但差异无统计学意义（P=0.06）；Rocca等报道：前牙区牙龈厚度与其唇侧的牙槽骨厚度无关，与实验中制定纳入标准、CBCT所取定点存在差异等因素有关。角化龈宽度通常是指游离龈边缘开始止于膜龈联合的距离。Olsson等报道：牙龈生物型与角化龈宽度呈正相关。

Rouck等发现厚龈生物型牙龈边缘轮廓较为平坦，角化龈厚而宽；而薄龈生物型则相反。Fischer等的研究与Olsson等、Rouck一致。厚龈生物型较薄龈生物型有厚且宽的角化龈，部分学者认为角化龈宽度与种植体周围骨吸收、附着丧失以及牙周手术的成功率等均具有相关性，角化龈宽度不足时种植体周围骨吸收明显增加、牙周手术成功率显著降低。Boynuegri等发现种植体周围角化龈宽度（keratinized mucosa width，KMW）KMW<2mm时，其周围牙龈炎症程度、牙龈指数和菌斑指数均高于KMW≥2mm的种植位点；Lang等认为，认为维护牙龈健康必须要有2mm宽的角化龈，当KMW<2mm时，即使牙面检测不到菌斑，牙龈炎症仍然存在。

龈乳头形态是影响口腔软组织美观的重要因素之一，龈乳头高度的丧失则是导致黑三角形成的最主要原因。在前牙区，黑三角的出现不仅带来功能性问题，同样也影响发音和美观。Anand等报道“薄－扇贝型”牙龈较“厚－平坦型”牙龈而言，龈乳头高度较高；Malhotra等指出薄龈生物型龈乳头高度为4.52mm远远大于厚龈生物型龈乳头高度2.84mm；Fisher等也报道：薄龈生物型中，上颌切牙的龈乳头高度明显增加。厚龈生物型较薄龈生物型而言不易出现黑三角，其原因在于较厚的牙龈具有良好的血供，对外界刺激有较强抵抗力，具有较好的生物组织记忆力，能较好的回弹。综上所述，牙龈生物型的准确评估受多种因素影响，准确评估牙龈生物型对口腔治疗方案的设计、临床疗效、预后及美学均具有重要意义。

4.小结

目前，牙龈生物型定义、分类上仍没有统一的标准，测量方法多样化，使得部分结果存在差异，前文所提到的牙龈生物型与牙体组织、牙周骨组织、角化龈宽度以及龈乳头高度关系，不同文献结果存在些许差异，为避免此问题，学者信均剔除牙列不齐的样本，这使结果存在一定的局限性。本综述总结了两种牙龈生物型的分型、意义以及其在临床治疗中的不同表现，对临床工作中制定治疗方案，评估预后可有一定的参考价值。