用唾液作为牙周病的诊断工具

用唾液作为牙周病的诊断工具

在女性的一生中，很多临床改变是男女性别之间基因和激素的不同造成的。这些激素会导致女性对口腔细菌的更频繁和更激烈的反应，这些细菌是牙龈炎和牙周病的病原菌1。这些临床改变包括当探及时或刷牙时出血，牙龈红肿，牙龈增生，牙龈肉芽肿，牙齿松动、齿槽骨丧失等1，2。

女性在青春期、月经周期、妊娠期间、更年期，以及口服避孕药期间牙周组织会发生生物学改变，这些改变使我们对性类固醇激素与牙周健康之间的关系更加感兴趣。这些临床观察，结合激素受体的定位与鉴定，以及激素的代谢，都强烈提示牙周组织是女性激素雌激素和孕酮的靶标。牙周病是一种多病因疾病，但是，牙周组织的病理改变可能也是性激素与牙周组织上的特异性细胞相互作用的结果，这些性激素并不仅仅作用于齿槽骨。

类固醇激素是胆固醇的衍生物，可以进一步分为三类：皮质类固醇激素（糖皮质激素和盐皮质激素），钙调节类固醇激素（维生素D及其代谢物），性腺或性类固醇激素（雌激素、雄激素和孕酮）。

钙调激素的作用及其与骨的关系需要在另外的文章中讨论。皮质类固醇激素及其对骨密度的作用在本系列文章的第二部分中已经详细讨论过了。

在本文中，我们主要探讨性类固醇激素的作用，主要是雌激素和孕酮对牙周组织的影响，特别是对骨改建、吸收和齿槽骨丧失的影响。本文还讨论检测女性激素平衡的重要性和如何调节其不平衡。

骨质疏松和齿槽骨丧失之间是否存在线性关系目前仍然是许多研究关注的问题。但是，最近的一些研究预示，低BMD和女性激素不足确实会造成齿槽骨丧失。

在《牙周病学杂志》（Journal of Periodontology）中的一篇报告3中，Tezal等人报告了他们的发现，骨骼中的BMD与牙齿邻间齿槽骨的丧失相关，与临床附着的丧失也存在某种程度的相关，这些发现提示，在绝经后女性，绝经后骨质减少是指示易患牙周病的危险因素。

骨的改建和骨骼变硬是激素与营养素之间相互作用的结果。营养在骨丧失的过程中是一种可以改变的致病因素，这具有重要的应用意义，对口腔健康也有重大意义，是一个需要给予关注的课题。

雌激素与骨丧失

雌激素在维持骨量方面的功能是60年前Fuller Albright医生发现的，Fuller Albright医生首先指出绝经后女性骨丧失的速率在不断增加4。

关于雌激素抑制骨吸收的机制存在几个理论。雌激素缺乏会影响血清钙离子的动态平衡。随着雌激素的缺乏，甲状旁腺激素（PTH）水平的增加会加速骨的吸收。骨转化增加的表现包括血清和尿中钙的浓度增加，还有，骨转化增加的标志，血清碱性磷酸酶、骨钙和尿羟脯氨酸水平增加。由于从骨中释放到细胞外的钙增加，血清离子钙会有暂时性的增加，从而抑制PTH的分泌。血清PTH水平的降低和血清磷酸盐水平的升高均抑制1,25(OH)2D的合成速率，从而抑制肠道对钙离子的吸收。钙离子吸收减少和肾脏对钙的排出增加就会使血清钙离子浓度恢复正常。这样，血清钙离子的正常浓度得以维持，但是，这个正常的浓度更多的是来自于骨的损失，而不是从饮食中吸收。研究证明，用雌激素治疗能够逆转这种结果5。

另外，雌激素能够促进胰岛素样生长因子1和转化生长因子b的分泌，这两种因子达到足够量即可抑制破骨细胞的征募或功能6。而且雌激素似乎还能够抑制单核细胞释放白细胞介素1和66，7。Manolaglas等人也曾报道，雌激素不足会刺激IL-6的生成，IL-6会刺激破骨细胞的发育，促进骨吸收。大鼠雌激素不足与骨中PGE2的生成相关，PGE2能够促进骨的吸收。雌激素抑制骨中PGE2的合成，从而抑制骨吸收9。

齿槽骨丧失

最近一篇发表在Archives of Internal Medicine 10的研究证明了激素/雌激素替代疗法（H/ERT）能够增加枕骨密度，也能够增加齿槽骨的骨量。Dr Robert Civitelli开展了一项历时三年、双盲、随机、以安慰剂做对照的研究，参加实验的是135位绝经女性，她们没有牙周病史。两组患者均每日补充钙和维生素D。在研究结束时，研究人员发现，除了补充微量元素以外还同时还接受H/ERT的患者齿槽骨量的增加（1.84%）比服用安慰剂组的增加（0.95%）更加明显。

这项研究与早些时候的一项研究类似，Payne11在研究中发现17b Estradiol (E2)能够增加齿槽骨的密度。观察口腔内整体的邻间改变可以提示E2的含量，E2充分的女性齿槽骨密度呈现净增加，而E2不足的女性齿槽骨密度降低。

孕酮与BMD

现在有越来越多的证据证明孕酮及其类似物在骨改建过程中的作用12，13。人体破骨细胞上发现了孕酮受体14，15。Prior12证明破骨细胞上确实存在孕酮受体，因此，孕酮非常可能会影响新骨的形成。她提示，在骨丧失过程中，孕酮不足起到重要作用16。天然孕酮不能与合成的类似物醋酸甲羟孕酮（DMPA）混为一谈。天然孕酮是月经周期的后半时期卵巢中的退化的黄体分泌的。肾上腺也分泌少量孕酮。孕酮是机体利用胆固醇合成的。

激素不足

从文献来看，激素对齿槽骨和全身骨骼骨密度的影响并非不显著。只要谈及骨密度，就会提到雌激素不足对全身骨骼和齿槽骨的骨密度的影响。到目前为止，还很少有或没有研究证明天然孕酮对齿槽骨密度的直接影响。根据现有的研究，我们推断天然孕酮可能能够促进全身骨骼和齿槽骨骨密度的增加并非毫无道理。这两种激素中任何激素的不足均预示个体对牙周病的易感性增加，或者会加速现有牙周病的进程。检查这些患者的激素是否平衡是有益的。

女性激素检测板

女性激素检测板（FHP）是利用12个唾液样品检测28天内孕酮和雌二醇的水平。收集唾液中的激素操作起来很方便、无损伤，不会对患者造成任何压力。而且，唾液样品能够揭示激素的关键信息，与血液样品不同，唾液中的激素是游离的，具有生物活性的。检测需要在28天内收集12个样品，并分析：孕酮水平、雌二醇水平，孕酮/雌二醇比和睾丸激素的水平。这些激素的水平是通过一种非常灵敏、精确的技术－酶联免疫吸附检测（ELISA）来实现的。

平衡女性激素

女性激素非常复杂。在精确控制的女性周期中，很多因素能够影响激素的平衡。营养不足、压力（情感、身体、工作、环境压力）、接触外来雌激素、肝脏功能不好、内分泌紊乱和易患病的遗传体质均会影响女性激素的动态平衡。

调节女性激素失衡的第一步是考虑营养和生活方式因素。框1中列出的指导原则可以和女性激素测试板测试的结果结合起来作为增进女性健康的总体参考。

现在我们已经明确，在没有葡萄糖存在的情况下，孕酮不会进入细胞内17。Nakajima等人18的研究表明，在进食丰盛的大餐后，孕酮的代谢清除率会有暂时性的急剧增高。通过每个小时进食淀粉食物，共三次，平衡血糖，可以提高细胞摄入孕酮的量。平衡血糖对维持女性激素平衡起到重要作用。

补充天然激素

在过去十年中，媒体和书籍等出版物对天然激素的关注促使越来越多的女性通过自己购买含有孕酮（以及雌激素）的护肤品来补充天然激素。

通过使用“天然孕酮护肤品”补充孕酮在女性中越来越流行，这些女性大都希望缓解与激素失衡或绝经相关的症状。但是，用天然激素改善与内分泌相关的症状还存在争议，天然激素不应该随便使用。激素疗法是非常有效的，但是，不恰当地使用天然激素，即使量很小，也会造成不利影响，例如，消沉、性欲降低、体重增加、乏力、月经周期不规律，以及意外怀孕。除非牙科医生拥有必要的资格，否则在进行激素治疗时应该与患者的GP保持联系。只有在GP的监督下，才能应用天然激素疗法，开天然激素的处方和监测天然激素疗法。而且，通过唾液监测所有的天然激素的治疗是非常重要的，能够确保用药剂量适当。

随着科学对女性健康的深入研究，我们越来越明确，女性激素，与良好的营养和健康的生活方式一样，对女性的健康与安宁至关重要。作为专业人士，我们有条件通过监测激素对口腔组织的作用来检测女性激素是否不足或失衡。我们还能够为女性患者终生提供建议与支持。