医患关系是一种广义的合同关系

    医患关系的法律性质一直以来模糊不清，我国卫生行政管理和医疗服务日常运作都以上级文件、部门规章为行为的准则。法律意识淡漠，特别是作为服务对象的患者一方，通常被当作一类辅助的人群，在医疗行为规范中，通常不考虑他们的权益。

    随着法律意识的提高，很多患者认为自己的权益受到侵害，诉诸法院。而法院很难从卫生法规中找到医患关系法律性质的依据，通常只能根据民法原则审理、判决。卫生行政管理与法律的脱节，很大程度上导致了近年来医疗纠纷的急剧上升。

    大部分学者认为，医患法律关系除少数涉及危害公共卫生罪和政府实施的计划免疫、计划生育等刑事、特定行政法律关系外，绝大多数应该是一种民事法律关系。还有一些学者认为，医疗服务究其本质是一种合同关系。

    首先，医患关系在法律地位上是平等的，这是作为民事法律关系亦或合同关系的基本要求，它们不是一种行政隶属关系，一般情况下没有政府行为给予他们干预，患者有权选择医院。虽然目前实行的医保政策和其它相关报销政策，缩小了患者的选择权，但这不是基于一种权利对选择权的剥夺（就象广大农村患者就不受医保、报销政策的约束）。总体上患者是有自由选择医院就医的权力的，以后也会越来越凸显这种权力。医院虽然在接受患者就医这点上很少可以选择，但这是一种强制缔约的性质，强制缔约主要是针对缔约的双方中强势地位的一方，如公用事业单位等，保障弱势方缔约人权益的必要法律措施，不影响医疗机构作为民事关系一方的法律地位。况且，医院有权对超出医院服务内容的患者和不履行义务的患者解除医疗服务。

    同时，医患双方在履行各自的权利和义务时意思表示始终是真实的，医院和患者不得也不能将自己意志强加给另一方。在部分情况下，医方依靠自己对专业的了解和独自拥有的医学知识，在没有充分实现告知义务的前提下，使患者不明真相，被动地接受医方的治疗行为，这种情况，从另一个层面说，也就是医院将自己的意志强加给患者，是一种欺骗、胁迫的行为，这明显违反了医患关系的基本原则，医方应该承担其违约和侵权责任。

    医患关系中权利义务基本上是平等的，一方的权利成为另一方的义务。医院分为盈利性和非盈利性两种性质。非盈利性医院不是以盈利为目的，医院收费基本上是成本性的，很多医院的设备、硬件还是由国家政府拨款解决的，医疗收费标准也大部分是国家规定和国家限制的，所以这些医院常有行政行业性质的一面。这部分医疗关系应该不能完全成为平等的主体关系。但随着我国医疗体制的改革，非盈利性医院应该成为一种“国营控股企业”性质的医疗机构。在法律地位上不能以“国营”性质来剥夺其成为平等民事关系主体的一方，否则医患关系的性质不能理顺。在卫生系统中，法制化建设就成为一句空话。

    医患关系除了上述由于体制和历史的原因造成的民事法律关系混乱的原因外，还有一些重要的特殊情况影响法律关系的定性。例如，医患关系不同于一般的债权债务关系，它涉及到患者的生命健康等人身权益。

    另外，由于法律关系的双方对于掌握医疗知识的明显不对等，具有相对不平等要素存在。特别是在患者遭受到没有充分预计的不良后果和身体侵害，医患之间产生矛盾时，患者一方往往指出，他们的知情权没有充分实现，医院没有尽到告之义务，使他们不能正确地了解病情，以至于错误地同意了医生的治疗方案（例如没有预计到会有这么大的后果，不知道还有其他治疗方法，如果知道，他们可能不会同意治疗方案，或者会选择其他的治疗方法，或者不进行治疗，也就没有这时的医疗后果等等）。这种医患之间知识的不对等，容易让人们理解为法律关系的不对等，认为医患之间不是平等的民事法律关系。但我们认为：这只是医患关系作为平等的民事法律关系中一种特定的不平等因素，就像很多民事法律关系有强势一方，还有弱势一方，或者主动一方和被动一方。这种不平等因素完全可以用一些其他方法消除或者补偿，例如严格规定患者的知情权和医院的告之义务，在制定归责原则时可以偏向患者一方等等。

    综上所述，医患关系从广义上说是应该是一种合同关系，但在具体问题上有其特殊性。有些法律关系和性质很难确定，现对一些具体的问题予以分析：

    1.合同生效时间和终止时间

    一般认为，一个医院成立，在医院门口树立医院招牌，或者一些广告性质的医院介绍等等都应该视为要约邀请。患者到医院看病、挂号即为要约，医院收取挂号费，给予挂号诊疗或者任何接受患者的意思表示时即为承诺。此时双方意思表示真实，医患法律关系成立。（医患关系生效的时间笔者认为应该是医护人员开始诊治的时间，在此之前的意外和风险如果全部加在医院一方似乎不合公平原则）出院病人办完出院手续，门诊病人诊疗结束，即为合同终止。在这里，应该考虑到另一个特殊情况，很多急诊患者进入医院时意思可能表示不真实，处于昏迷或者半昏迷状态，那么，患者进入医院就应该被认为是一种意思表示，是要约的开始。

    在诊疗过程中，医生接诊了患者，了解了病情。如果确定患者疾患不属于医院诊疗范围，或者医院没有能力接诊患者，或者患者被告知相应事项后，认为不适合在该医院治疗，选择不接受治疗，离开了医院，一般情况下，即表示合同终止，这个合同可以理解为医疗咨询服务合同。但在一些病危患者，患者在了解相应情况后不接受在此医院治疗，医院应该有责任维护患者到另一家医院过程中适当的和必须的医疗措施，所以卫生部门制定了严格的转院制度，以维护患者的生命健康权，应该可以认为，此时医患合同的终止时间应该是另一家医院给予患者接受治疗时终止。如果患者可能出现严重的生命危险，而医院不告知病情状况及可能发生的后果，患者选择了自行离院，此时合同虽然终止，但是这是患者不了解真实病情状况，没有真实意思表示下进行的终止法律关系的行为，虽然是患者终止了合同，本质上是医院的未尽告之义务直接导致了这种行为，从公平的原则出发，这种医院的行为可理解为是一种医院一方单方终止合同的行为，如果这种单方终止合同的行为损害了对方的利益，理应负有违约责任。

    2.合同内容中知情权的重要性

    医患双方既然成立了所谓的合同关系，当然同时具备了双方一定的权利和义务，比如医院具有收一定费用、合理管理、对治疗的自由裁量权以及中止履行等权利，也有合理诊治患者，告知患者等义务；患者有及时交费、陈述病情、配合治疗等义务，也有知情权和自由选择治疗权等权利。其中患者的知情权和医院的告知义务是一对非常重要的权利和义务。

    医患双方由于医疗知识的严重不对等，在诊疗过程中，医院都处于主动的地位，医院所有的诊疗计划、诊疗措施涉及到专业的医疗知识，患者往往不清楚事情的利与弊，无法为自己做出正确的选择，不能实现其选择治疗权（可以说是维护自己的身体、生命健康不受侵害的人身基本权利，虽然患者在医院接受治疗，但这个