口腔治疗术后疼痛分析

    对于每一位牙科专业人士来说，预测某一牙科治疗后是否会出现术后牙痛以及术后是否需要止痛剂是每天的临床工作中必不可少的一部分。超过40％的患者在接受牙科治疗后会出现术后疼痛，这提示临床医生应该更加了解术后疼痛这个问题，并做好准备预防和控制术后疼痛.控制术后疼痛非常重要，因为人们往往把疼痛看作将来是否要寻求医疗帮助的决定因素。 

    不过，修复治疗后的术后牙痛（PDP）却没有得到广泛的研究。修复治疗后牙痛常常是由于治疗过程中热刺激、机械刺激、化学刺激或者渗透性刺激造成了牙本质--牙髓损伤，导致疼痛2-4 。根据普遍接受的流体力学理论，牙本质和修复体之间的缝隙允许微生物产物向内渗漏，牙本质液体向外流动5,6。这种流体运动主要是受到热刺激或者机械刺激后发生的，对此患者会感觉疼痛。 

    在深部牙体预备的病例中，暴露的牙本质小管的数目和直径增多。因此，发生流体动力效应的牙髓液的量增多，流动增加。牙齿对流体运动的抗性与剩余牙本质厚度成正比7。

    深窝洞内的修复体容易带来更多的牙髓问题，包括PDP。局部麻醉造成牙周组织损伤也会11，12导致PDP ，拔牙时牙周器械损伤牙周组织、橡皮障夹使用不当损伤牙周组织、用力把楔插入牙齿邻接部位损伤牙周组织、充填牙胶尖的深压动作损伤牙周组织、或者不良修复体造成的创伤性咬合都可能造成PDP8-10。 

    偶尔，异物，如一片橡皮障、楔子、修复材料或者印模材料非故意地遗2留在龈沟内，也会造成PDP2。

    牙髓治疗的封闭后疼痛在术后24小时内发生率最高，随着时间的推移PDP发生率下降14,15。术前没有疼痛的患者比术前存在疼痛的患者出现的封闭后疼痛的比例要低14。女性出现术后疼痛的比例高于男性14,15。

    关于某种特定牙科治疗后PDP发生率的数据有限。牙医对患者术后疼痛的常见反应就是提供缓解疼痛的药物。41％的患者在修复治疗后由于PDP而应用止痛剂缓解疼痛13。但是，牙医很少认真考虑缓解患者的PDP，尤其是儿童患者16－20。

    当评估不同类型的注射、牙科治疗和牙科病史以及性别的术21后疼痛的发生率和持续时间21。 研究组包括接受常规牙科治疗的265位患者。电话调查患者是否存在PDP、PDP持续时间以及/或者是否应用止痛剂。电话联系上的所有患者（96％，265位患者中有255位能够通过电话联系上）都对调查作出了反应（100％反应率）。在所有的治疗中，57.8%的治疗牙齿是上颌牙齿，42.2%是下颌牙齿，大多数患牙是磨牙（66％）、前磨牙（27％）和切牙（7％）。 整体术后疼痛发生率是40.4% （103位患者），36.9%（38 位患者）的患者报告出现轻微疼痛。报告术后疼痛的患者中有32％应用了缓解疼痛的药物（占全体患者的12.9%），与牙科治疗类型的相关性为：根管填充后PDP发生率最高（封闭：52.8%；21%是轻微疼痛），其次是根管治疗过程（器械预备：52.2%；16.7%是轻微疼痛）、桩核（46.1%；66.7%是轻微疼痛）、修复治疗后术后疼痛率最低（36.1%；42.4%是轻微疼痛）（p=0.019）（表1）21。 女性术后疼痛率（52.2%）高于男性（33.7%）（p=0.012）。没有发现术后疼痛与治疗深度、范围和修复材料相关。但是，接受深修复治疗后（>3 mm,p=0.022）的患者应用止痛剂的比例更高一些。65.2%的患者术后疼痛时间超过5个小时，持续时间与治疗方法没有关系。以前有过修复历史的患者PDP发生率低于曾经患过龋病和存在术前疼痛的患者（p=0.03）。 患者还报告术后疼痛体现在张口时疼痛（16.4%）和咀嚼时疼痛（26.6%）。对于张口疼痛，下颌神经阻滞麻醉后比局部浸润麻醉后更容易出现PDP（23.8%比12.9%, p=0.047）。对于咀嚼疼痛，根管治疗后最容易出现咀嚼痛（56.5%），然后是根管填充（33.3%）和修复治疗（21%, p=0.001）。女性报告咀嚼时出现术后疼痛的比例（37％）高于男性（21％）（p=0.008）。

     用逐步对数回归法分析相关参数如性别、治疗方法和牙科病史的PDP发生几率（p<0.005, 95% 置信区间）21。

    讨论与临床意义 

     牙科治疗后出现术后疼痛很常见，因此，牙医应该告诉患者可能出现这种情况，并指导患者服用止痛剂缓解疼痛。这对于减轻患者忧惧和术后给患者开止痛剂处方预防PDP非常重要。可惜的是，很少有出现术后疼痛的患者把病情报告给医生，这就对医生了解术后疼痛的真正临床意义造成了误导。本研究通过电话访谈评估了成年人的术后疼痛的发生率。

    文献中对于不同牙科治疗后发生术后疼痛的情况的记录很少。经过常规侵入性牙科修复治疗后，31.5%的儿童报告出现术后疼痛。这个数据与本研究结果一致，本研究发现，修复治疗后35.1%的患者出现术后疼痛。与此相反，Grover等13和Silvestri等23报告的PDP发生率要高得多，他们报告的成年人修复治疗后PDP发生率分别是70.7%和78%。出现这种不一致的结果的原因尚不明确，可能与研究人群的不同文化背景和临床医生的不同处理方法相关。本研究首先对比了不同牙科治疗后术后疼痛的发生率。根管治疗后PDP发生率最高，修复治疗后PDP发生率最低。根管治疗后患者更常服用止痛剂，服用止痛剂能够间接说明疼痛的严重性。做根管治疗或者封闭的牙医应该了解出现PDP的可能性，应该考虑在治疗前或者术后立即给患者开止痛剂处方。有趣的是，与男性相比，报告出现PDP的女性更多，这与其它研究结果相符14，24，25。部分原因可能是男性与女性对疼痛的生理反应有差别，或者从社会角度来看，人们往往期待男性比女性更能够忍受疼痛，因此男性出现了术后疼15痛后不愿意报告。

    在本研究中，所有报告出现PDP的患者中，32％服用了止痛剂。根管治疗后患者服用止痛剂的比例最高（58.2%），Grover等13报告修复治疗后41%的患者服用止痛剂，这两个结果相近。

    对于每一位牙科工作者来说，在某一牙科治疗后预测PDP和患者服用止痛剂的必要性是每天的临床工作中必不可少的一部分。术后疼痛很常见，尤其是根管治疗和深部修复后。

    接受牙科治疗的患者中超过40％的人可能出现术后疼痛，这提示牙医应该对这一问题增进了解，做好充分准备预防和控制术后疼痛。

    预防和控制术后疼痛
    1.开髓尽量先麻醉，选用特小球钻，水雾调节好，操作要轻巧。
    2.封失活必须不能施加压力，对活髓要用丁香油棉球垫隔，防止药物对牙髓的刺激痛。
    3.拔髓技巧熟练，对有部分活髓必须采取麻醉或根管注射麻醉药，拔髓针插入根管不要太用力，尽量避免损伤根尖孔。
    4.对于有轻微扣痛的牙封药最好用氢氧化钙加碘仿.感觉有损伤根尖的牙不可封FC。死髓牙扩洗根管最好第一次开放，有把握也可以封药。
    5.活动修复对牙床凹凸必须做缓冲，固定修复避免咬合高点接触。
    6.拔牙必须麻醉到位，对感觉有可能发生术后疼痛的可以给去痛片。