超声骨刀“掀盖法”拔除左下后牙区埋伏多生牙伴囊肿一例

超声骨刀“掀盖法”拔除左下后牙区埋伏多生牙伴囊肿一例

多生牙又称额外牙，是指超出正常牙列中牙齿数目之外的牙齿，可发生在牙弓的任何部位，最常见于上颌前牙区，其次是前磨牙区，尖牙区罕见，完全性骨埋伏多生牙可导致牙间隙过大、恒牙阻生或异位萌出、邻牙牙根吸收或囊肿的形成[1]，拔除时需要去除埋伏牙表面大量骨组织，导致骨大量丢失，手术创伤大。本文报道一例采用超声骨刀“掀盖法”拔除左下后牙区埋伏多生牙伴囊肿病例。

作者：郭美玲
南昌大学附属口腔医院

01
病例信息

基本信息  患者女，20岁。
主诉  左下后牙残根发黑1周。
现病史  1周前自觉左下后牙残根发黑影响美观，于我院就诊后拍摄Ｘ线片发现“左下颌多生牙伴囊性变”，建议行36残根、左下多生牙拔除术及囊肿摘除术，患者考虑后要求当日仅行36牙残根拔除术，今来诊拆线并要求行左下多生牙拔除及囊肿摘除术。患者既往体健，否认系统性疾病史及过敏史。
临床检查  面部轮廓基本对称，张闭口无明显异常，口腔卫生一般。37、46、47𬌗面窝沟深龋，龋损达牙本质深层，探酸痛，无叩痛及松动，冷刺激入洞一过性敏感，牙龈无红肿。36拔牙创愈合中，缝线在位，牙龈稍红肿（图1a、图1b）。
36拔除前锥形束CT（CBCT）示：36残根影像，根尖区可见一多生牙（图1c），其冠部形态类似双尖牙，多生牙冠根紧贴舌侧骨板，牙冠周围可见一大小约16 mm*7 mm透射影，牙冠最大周径颊侧骨板约3 mm，多生牙牙根中下段弯曲，毗邻颏孔，根尖位于下颌骨下缘（图1d、图1e）。
诊断  ① 左下后牙区埋伏多生牙伴囊肿；② 37、46、47深龋。
治疗计划  ① “掀盖法”微创拔除左下后牙区埋伏多生牙及囊肿摘除术；② 择期于牙体牙髓科治疗37、46、47。



图1  术前检查。a、b为术前口内照；c、d、e为术前CBCT影像

02
治疗过程

向患者介绍“掀盖法”的手术相关情况，患者理解并签署知情同意书。待局麻成功后，自35牙颊侧近中沿龈缘至37牙颊侧远中作角形切口，翻起黏骨膜瓣（图2a)。根据术前CBCT，超声骨刀精准掀盖去骨（图2b、图2c），显露多生牙后，采用齿科微动力系统分牙，分块挺出，并搔刮囊肿（图2d、图2e）。拔牙创内放置医用胶原蛋白海绵，将截骨块复位，复位时截骨块至少两侧和周围骨组织紧密接触（图2f、图2g）。复位黏骨膜瓣，对位缝合切口（图2h）。术后病理显示为左下后牙区含牙囊肿（图2i）。  


图2   手术过程。a为切开翻瓣；b、c为超声骨刀掀盖去骨；d、e为分块拔除多生牙并摘除囊肿；f为拔牙创放置医用胶原蛋白海绵；g为复位截骨块；h为缝合伤口；i为术后病理结果

03
术后随访

术后第2、4、7个月随访可见术区颊侧黏膜无塌陷，软硬组织轮廓丰满度无明显变化（图3）。


图3  术后随访口内照。a为术后2个月；b为术后4个月；c为术后7个月

CBCT检查  术后4个月CBCT可见截骨块与正常骨组织生长稳定，拔牙窝内新骨形成；术后7个月CBCT可见皮质骨截骨间隙逐渐缩小、模糊，拔牙窝内骨密度持续增高。


图4  术后4个月、术后7个月术区CBCT相同层面影像

04
病例讨论

完全性骨埋伏多生牙位置深在，拔除时需去除覆盖其表面的厚骨组织。无论是采用传统涡轮机法还是微创超声骨刀、齿科微动力去骨，均存在骨组织大量丢失、软组织长入骨缺损区后骨畸形愈合的缺点。掀盖法（又称掀盖技术、骨盖技术、骨窗技术，bone lid /window technique）[2]是指在口腔颌面部手术中，采用骨切割器械于病变表面截骨，完整掀起骨盖，术后再将骨盖复于原位，封闭术区。具有骨组织丢失少、愈合快，减少软组织向骨腔内生长的优点[3,4]。Lindorf等1984年首次将其应用于上颌窦侧壁方块截骨，病变摘除后再将截骨盖重新植回，取得了良好的效果。此后陆续有学者报道应用于颌骨良性病变摘除、种植体折断、种植体周围炎、根尖手术等[5,6]。

本病例中，埋伏牙位于下颌骨中央部位，位置深在，且牙根毗邻颏孔及下颌骨下缘，若采用传统涡轮机法拔牙，去骨量大、出血量多、手术视野不清晰、神经损伤风险大。因此，根据术前CBCT精准设计，引入“掀盖法”，利用超声骨刀选择性切割骨组织的优点，且超声骨刀的工作尖厚度为0.2 mm~0.5 mm，仅截骨线处有少量骨丢失，待多生牙拔除后将掀起骨盖复位，相当于自体骨原位移植。将传统手术方法中的“去骨”变为“留骨”，以减少颌骨缺损，恢复颌骨外形及轮廓；且复位骨块类似生物屏障，减少软组织及结缔组织向内生长，有利于骨的良好再生。通过对术后4个月、7个月的连续观察，发现截骨间隙逐渐缩小、模糊，认为截骨块与周围骨组织愈合良好，避免了传统术式导致的骨组织缺陷畸形，实现硬组织的最小创伤。

骨盖的稳定一直是学者追求的目标，Sivolella等[7]提出，骨盖厚度是决定其是否稳定的根本因素，认为骨盖厚度>1 mm，骨窗就可以切割出更宽的斜面，增加骨界面的接触面积，有利于支撑骨盖并促进血运重建、骨盖愈合。复位骨盖若缺乏稳定性，有学者报道可采用皮质骨螺钉、金属或可吸收微型板、可吸收缝线[7-10]等固定方法。Lindorf等[2]认为，除制备骨盖时需倾斜切割外，骨盖和周围骨组织间隙宽度对骨块稳定的影响至关重要。认为截骨间隙＜0.1 mm时，复位骨盖无需额外固定。而Khoury等认为精确去骨，不扩大去骨范围，则骨盖无需固定[11]。本病例制取骨盖时，将超声骨刀刀头向骨腔内倾斜，参照术前CBCT精准去骨，制备成厚度为3 mm的松质骨面小、皮质骨面大的“漏斗”状骨盖，其目的是复位骨盖时下方有松质骨，增大骨盖与基骨的接触面积，为骨盖提供支撑并提高其稳定性，有利于骨盖的血运重建。待牙齿拔除后，在拔牙窝内放置医用胶原蛋白海绵作为支撑；骨盖复位时至少保证有2侧与颌骨紧密接触，以利于骨板再生及改建，无需固定，术后7个月观察发现截骨块稳定性良好，拔牙窝内骨密度明显增高，表明骨愈合良好。

综上所述，对位于颌骨中央且颊侧皮质骨较厚的完全性骨埋伏牙，经术前CBCT仔细研读，应用超声骨刀“掀盖法”制备厚度＞3 mm且带有较多松质骨的骨盖，术中不扩大去骨范围，骨盖复位时最少保证两侧有良好的骨接触，从而达到“微创、精准、功能”的治疗效果。

参考文献：

[1] JAIN A,SSXENA A,JAIN S,et al.Prevalence of developmental dental anomalies of number and size in indian population according to age and gender[J].Int J Clin Pediatr Dent，2021,14( 4) : 531-536．
[2] Lindorf, H.H. Osteoplastic surgery of the sinus maxillaris–the “bone lid”-method[J]. Maxillofac. Surg. 1984, 12, 271–276.
[3] Omori Y, Ricardo Silva E, Botticelli D,et al. Reposition of the bone plate over the antrostomy in maxillary sinus augmentation: a histomorphometric study in rabbits[J].Clin Oral Implants Res. 2018;29(8):821–34.
[4] Perini A, Ferrante G, Sivolella S, et al. Bone plate repositioned over the antrostomy after sinus floor elevation: an experimental study in sheep. Int J Implant Dent. 2020;6(1):11.
[5] Pappalardo S, Guarnieri R. Randomized clinical study comparing Piezosurgery and conventional rotatory surgery in mandibular cyst enucleation[J].Craniomaxillofac Surg 2014;42:80–85.
[6] 胡一帆，孙清妍，王晨燚，等.骨板翻盖术联合可吸收板固定治疗下颌骨大型囊肿的效果观察[J]. 华西口腔医学杂志， 2024,42(4):470-475
[7] Sivolella.S,Brunello.G, Fistarol.F,et al.The bone lid technique in oral surgery: A case series study[J]. Oral Maxillofac. Surg. 2017, 46(11): 1490–1496.
[8] Tomazi MA, da Silveira Gerzson A, Neto AM, et al.In-Block Lateralization as a New Technique for Mobilization of the Inferior Alveolar Nerve: A Technique Case Series[J]. Oral Implantol. 2021,47(4):333-341.
[9]  Kagan Degerliyurt, Volkan Akar, Senem Denizci,et al.Bone lid technique with piezosurgery to preserve inferior alveolar nerve[J]. Oral Surg.Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2009, 108:1–5.
[10] Federico Biglioli ,Matteo Chiapasco.An easy access to retrieve dental implants displaced into the maxillary sinus: The bony window technique[J].Clin. Oral Implants Res. 2014, 25, 1344–1351.
[11] Khoury, F. The bony lid approach in pre-implant and implant surgery: A prospective study[J].Eur. J. Oral Implantol. 2013, 6, 375–384.

作者简介



郭美玲，就职于南昌大学附属口腔医院。江西省口腔医学会牙及牙槽外科专业委员会常务委员、秘书；江西省口腔医学会全科专业委员会委员；江西省口腔医学教育专业委员会委员。

本病例由中华口腔医学会牙及牙槽外科专业委员会选送，收录于“弄槽青年优秀病例集”，该“病例集”由中华口腔医学会牙及牙槽外科专业委员会与《中国医学论坛报·今日口腔》合作建立，旨在充分展示我国牙槽外科青年医师的优秀风采，希望这些病例能够成为青年医师学习和成长的宝贵资料。