牙科放射学中的患者辐射防护
摘 要 牙科放射学检查对许多口腔颌面疾病的诊断是有用而必要的，虽然患者剂量较低，仍需注意避免或尽量减少不必要的照射。本文讨论了牙科放射学中的正当性判断、患者选择标准、有助于降低剂量的设备和技术条件以及诊断参考水平应用等患者辐射防护要点。
关键词 牙科X线设备 适应证 诊断参考水平 正当性 防护最优化
全球每年4.8亿人次接受牙科放射学（又称口腔颌面放射学）检查，占到全部医用诊断放射学检查的13%[1]。由于牙科放射学相当普遍地由非放射科医师推行，许多检查包括一系列部分重叠的X射线照射，所涉及的患者中许多是儿童、青少年和青年，对于牙科放射学中的患者辐射防护需要特殊考虑[1,2]。
我国每百万人口仅拥有牙科X线设备2台[1]，牙科放射学检查仅占全部医用诊断放射学检查的0.93%[3]，均远低于全球平均水平。口腔保健服务的普及、快速的城市化进程和巨大的人口基数，决定了牙科放射学在我国存在很大的发展空间。
1 典型患者剂量
口内X线摄影和头影测量所致患者剂量的表征量，通常用入射体表剂量（ESD），实际直接测得的是包括反散射在内的入射体表处的空气比释动能（ESAK）。对于口腔颌面全景体层摄影，监测剂量面积乘积（DAP）更为合适[4]。联合国原子辐射效应科学委员会（UNSCEAR）2008年报告[1]推荐在口腔颌面全景体层摄影和口腔颌面专用锥形束CT（CBCT）患者剂量调查中监测空气比释动能长度乘积（PKL）。利用测量获取的基本量数据和模体实验测得的剂量转换系数，可进一步估算出器官吸收剂量和有效剂量。
有效剂量只是在一定范围内比较和评价医疗程序与随机性效应相关剂量的工具，然而，对于患者的照射计划和危险利益分析而言，特别是旨在进行危险评估时，当量剂量或受照组织中的吸收剂量可能是更合适的量[5]。在牙科放射学中，主要辐射危险器官包括甲状腺、甲状旁腺、腮腺和喉，非常局部和低水平的照射使得作为加权剂量学量的有效剂量的评价存在很大程度的不确定性，所谓的“其余组织”（remainder organs）的贡献是主要的[5]。在比较有效剂量数据时应注意这一事实[6]。
不同国家对牙科放射学患者剂量所作调查的平均值范围如下[1,4,6,7]。口内X线摄影的ESAK为1~8mGy，有效剂量1~7μSv。口腔颌面全景体层摄影DAP为89~103 mGy·cm2，有效剂量4~30μSv。X线头影测量的ESAK范围为0.25~7 mGy，有效剂量2~3μSv。较小体积的牙槽骨和较大体积的颅面CBCT扫描所致有效剂量范围分别34~652μSv和30~1079μSv。所用设备、技术条件和质量保证措施不同，导致患者剂量存在较大差异。
总体而言，牙科放射学的剂量水平低于其他类型的诊断放射学检查，由于胶片和片屏系统的改善，1988年以来，每次检查所致剂量呈下降趋势[1]。口内牙科X线摄影、头影测量所致剂量，通常小于一天中受到的本底辐射。口腔颌面全景体层摄影检查剂量差异较大，但即使高端剂量也与一次胸部X线摄影或几天天然本底辐射剂量相当。CBCT剂量可能比常规牙科X线摄影剂量高几十至数百微希，但仅为多层探测器CT剂量的1/400，由于技术迅速改进，其典型剂量仍有很大的降低空间[4,7]。
据估计，孕妇接受牙科X射线检查时胎儿剂量约0.1~1μSv，远远低于胎儿一日内受到的天然本底照射[4]。
2 正当性判断与患者选择标准
牙科放射学是口腔颌面疾病最有价值的辅助诊断手段之一，虽然患者受照剂量较低，仍需进行必要的正当性判断。避免不必要的X射线检查，乃是最为有效的患者辐射防护方法。
在决定让患者接受任何牙科放射学检查之前，口腔科医师应进行详尽的病史采集和临床检查，审视患者此前是否做过X线检查及其结果的可获得性和利用价值，充分考虑拟行放射学检查是否可为患者的临床评估和治疗提供明确可靠的诊断信息，对患者的总体健康利益是否大于辐射危险，是否存在不涉及电离辐射或辐射剂量较小的替代成像手段（例如，冷光透射法可代替翼片，牙髓治疗中可应用电子根尖定位），确实认为所选择的放射学程序是合适的方式时方可进行[7-12]。
牙科X线摄影不应作为患者每次就诊时的例行检查；除非急症，在未采集病史和进行临床检查评估的情况下，不得实施牙科放射学程序（特别是儿童）[4,7,8,11]。牙科检查禁用透视[10]。
几乎没有证据支持对全口牙齿缺失的无症状患者进行X线摄影有助于发现隐匿病变[7,12]。研究表明，基于对无症状患者临床评估的选择标准，结合对有症状患者选择性根尖摄片，可使牙科X线摄影数量减少43%，而漏诊率并不增加[12]。
英国2004年推荐的牙科放射学检查患者选择标准见表1[8]，美国和欧盟的选择标准分别参见文献[11]和文献[7]，对口腔科医师均有极高的借鉴价值。这些指南考虑了患者龋病的风险、牙周状况、生长发育阶段和其他特定情况，强调仅对需要得到充分的诊断和治疗的区域进行X线摄影，两次检查间隔时间不应短于约定周期。这些指南并非铁律，可能不一定适用于每一个具体患者，口腔科医师的专业判断至关重要。
表1 英国2004年推荐的牙科放射学检查患者选择标准[8]
| 患者分组 |
有牙齿者 |
无齿的成人 |
||
| 选择标准 |
儿童：乳牙列 |
儿童：混合牙列 |
青少年（恒牙列）和有齿成人 |
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| 所有初诊患者，评估牙病、牙齿生长发育 |
如临床检查判断有适应证，拍摄后翼片。 |
如临床评估有适应证，进行个性化的牙科X线摄影检查。 |
个性化的X线摄影，包括后翼片或选择的根尖片。如患者有广泛牙病临床证据或牙病治疗史，选择全口牙齿口内片可能是恰当的。在某些场合，也可选择全景摄影。 |
对任何有症状或临床怀疑的区域拍摄根尖片。 |
| 复诊，评估牙齿生长发育 |
通常不是适应证。 |
如临床评估有适应证，进行个性化的牙科X线摄影检查。 |
如有症状，仅进行一次根尖片全景摄影检查，以评估第三磨牙的发育。 |
通常不是适应证。 |
| 复诊，高度龋齿风险 |
拍摄后翼片，间隔6个月（不应过于频繁，迫切需要对龋齿风险再评估，以证实再使用这一周期的正当性），或直至没有新发或进展的龋齿病变证据。 |
不适用 |
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| 复诊，中度龋齿风险 |
拍摄后翼片，间隔1年。 |
不适用 |
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| 复诊，低度龋齿风险 |
拍摄后翼片，间隔12~18个月。 |
拍摄后翼片，间隔2年。如有证据表明龋齿风险持续在低水平，应考虑延长拍片周期。 |
不适用 |
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| 复诊，牙周病或牙周病史 |
对临床表明存在牙周病（除外非特异性牙龈炎）的区域进行患者特异的X线摄影检查，包括后翼片和（或）选择的根尖片。 |
不适用 |
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