学者联名建言中央：让公立医院医生成为自由人

新医改自2009年春启动以来，需方改革（即医保改革）走上了正轨，医疗保险的覆盖面大大拓展，医疗保险购买医疗服务的市场格局也在形成。但是，新医改的进程并不平衡，供方改革，尤其是公立医院改革，进展缓慢。医疗服务体系必须形成一种多元竞争格局，医保改革才能巩固，才能发展，才能可持续。简言之，新医改的目标模式，应该是医保机构有选择、医疗机构有竞争。
    然而，这种“选择与竞争”的格局，尚未形成。其中的缘由固然繁多，但较为重要者有二：其一，公立医疗机构尤其是公立医院在医疗服务体系中居主宰甚至垄断地位；其二，公立医院所处的行政型市场化体制致使其内部效率低下，浪费严重。

    在我国的医疗服务市场上，公立医院即便不是占据垄断地位，也至少占据主宰地位。从机构数量来看，公立医院自2004年以来就不足医院总数的一半，但其床位和卫生技术人员的拥有率一直保持在相当高的水平，多年来稳定在73％－80％这一区间。由于集中了大量医疗资源，尤其是人力资源，公立医院的服务能力平均而言相对较高，因此市场占有率自然也较高。公立医院的业务收入占所有医院业务收入总额的比重，在2004年曾高达98.5％。近年来尽管有所下降，但到2010年依然在87.6％的高位。

    由此可见，民营医院尽管数量不少，但总体来说规模小、人才少，在医疗服务市场中无足轻重。因此，供方改革的重点，显然在于公立医院改革。

    行政型市场化之弊

    当今中国公立医院的组织和制度模式，处于一种“行政型市场化”的状态。说其具有“市场化”的特征，是因为公立医院日常运营收入的主要来源是收费，在统计上被称为“业务收入”；与此相对照，政府拨款或补贴已经无足轻重了。说其具有“行政型”的特征，是因为公立医院的“市场化”运行，方方面面都受到行政性协调机制的制约，因此呈现“伪市场化”的特征。

    实际上，公立医院日常运营的主要收入来源（或者说补偿来源）并非来自政府拨款或补助，而是来自医保机构的支付，这在国际上是一个极为正常的现象。在中国，随着全民医保的推进，作为三大公立医疗保险（或称社会医疗保险）主要定点医疗机构的公立医院，其日常运营收入的很大一部分来自医保支付，这一点已经在很多地方成为现实。然而，这种在国际上通行的情形在中国却成为医疗卫生界质疑的焦点。很多知名的医疗卫生专家以及卫生领域的领导干部，经常笼而统之地呼吁政府增加对医疗卫生领域的投入，并强调这才是公立医院公益性的体现，也是让公立医院“恢复公益性”的唯一办法。他们所谓的“政府投入”，主要是指政府财政对公立医疗机构的直接投入。许多人在批评公共财政对医疗卫生领域投入不足之时，往往完全无视公立医疗保险的作用，也无视国家本轮新医改政策实施以来在医疗保险和公共卫生方面不断增长的巨大投入，甚至无视这种投入的公益性质所在。这种做法，有悖于国际通行做法。事实上，无论是在一般的公共财政领域，还是在医疗卫生政策领域，由公共部门组织的医疗保险支出，在国际文献都被计为医疗卫生领域的“公共投入”，又称“政府卫生总支出”（general government expenditure on health）。

    无论如何，公立医院的运营高度依赖于收费，这似乎具有了某种“市场化”的特征。就这一现象，世界银行的专家们认为，“由于医院和医生收入的一大部分来自按项目收取的服务费用和药品加成出售后的利润，中国大多数公立医院在实际操作中更像是私立医院，公立医院的医生更像是独立的私人从业者。”然而，如果因此认为中国的公立医院已经真正走上了市场化甚至民营化的道路，那就大错而特错了。

    中国公立医院的“市场化”，是受到行政化单位体制严重制约的“市场化”。“行政型市场化”之“伪市场化”的核心特征之一，在于公立医疗机构中绝大多数医疗服务项目的价格由政府来确定，大部分常用药品的价格（最高零售限价、中标价和利润加成）也由政府来确定。尤其重要的是，政府对包括县级在内的所有公立医院实施药品加成管制，即规定其药品出售的最高加成率不得超过15％。

    这些管制却产生了三大相反的负面效果：

    其一，造成价格扭曲。众多久已存在的医疗服务项目，尤其是劳动密集型的项目，价格始终保持在偏低的水平，而那些新出现的服务项目、耗材和药品，则有望获得较高定价。由此一来，人力资本的价值往往被压低。长期以来，医疗界人士对这一弊端的抱怨可谓不绝于耳。对这一点，中国政府的有关部门也早有认知，并且在历年政府文件中多次提出这一问题。这一问题正是行政定价体制造成的，过去无法解决，现在也无法解决。

    其二，形成“以药补医”的格局。无论行政定价体制下价格出现何种扭曲的情形，医疗服务中人力成本的提高是不可避免、无法阻挡、天经地义的大趋势。在这样的情况下，公立医院中一般性的医疗服务必然收不抵支，即形成所谓“政策性亏损”。通过药品出售获得盈余以弥补“政策性亏损”也就势属必然，若有不清楚的地方，请加入yake·net_cn牙科网的QQ牙齿交流群330-343·02交流了解。这就是“以药补医”或“以药养医”格局的根源。简言之，正是行政协调机制导致了医疗服务的“政策性亏损”，进而导致了“以药补医”的格局。

    政府对于公立医院的市场化行为采用行政性协调甚至管控，其本来的目的是遏制医药费用的快速增长，以使公立医院保持“社会公益性”。但是，我们看到，在控制医药费用快速增长方面，“行政协调机制”完全失灵。

    很显然，如果公立医院的改革不落实，所有公立医院依然陷入行政协调的泥潭而无力自拔，那么整个医药卫生体制的改革就不可能成功。

    再行政化还是去行政化？

    然而，公立医院改革的步伐是相当缓慢的。按照常规，关于公立医院改革的配套实施文件应该在《新医改方案》颁布半年后（也就是2009年下半年）出台。但直到2010年2月10日，《关于公立医院改革试点的指导意见》（卫医管发〔2010〕20号）（以下简写《指导意见》）才终于公布。公立医院改革文件“千呼万唤始出来”这一事实本身，就昭示着公立医院改革的艰难性。紧接着，国家医改办选定16个城市作为国家公立医院改革试点城市。

    公立医院改革究竟改什么呢？2009年10月19日，卫生部部长陈竺在一次专访中提到：“我记得领导同志有讲过，公立医院改革，不是改革医务人员，某种意义上来说，是改革政府。”现在，公立医院改革其实是政府改革的理念，已经成为一个普遍接受的说法，甚至成为套话了。更深刻的问题在于，与公立医院改革相关的政府改革究竟包含哪些内容？哪些内容是核心、是关键？究竟如何推进这样的改革？哪些改革政府的工作属于卫生部的职责，而哪些属于其他政府部门的职责？对这些问题，有关政府部门并没有给出详细的说明。仔细看一看2010年2月11日五部委联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》，其中的确涉及了很多政府改革的内容，但也有不少内容涉及公立医院自身的运行（例如加强医院管理、改善医院服务、调动人员的积极性等等），与政府改革的关系不大。