用Brånemark种植系统对全口牙列缺失患者进行固定修复的临床探讨
【摘要】目的:观察Brånemark种植系统对全口牙列缺失患者进行全口种植固定修复后的临床效果。方法:全口牙列缺失患者，用Brånemark种植系统对1例患者的上下颌骨内各种植6个Brånemark种植体，然后进行了全口固定修复。在临床及技术室的操作过程中，对降低成本，改进临床操作和工艺制作进行了探讨和4年的临床随访。结果:通过4年的随访，获得了满意的临床效果。患者自述异物感明显减小，咀嚼功能明显提高。X线全景片显示，所有12个种植体骨整合效果良好，未见明显吸收现象。结论:对全口牙列缺失患者应用Brånemark种植系统进行全口固定修复临床效果良好。
Brånemark种植系统自1989年在我院开展以来，已应用于单个牙列缺失、部分牙列缺失和全口牙列缺失的修复。然而，全口牙列缺失的固定修复的难度
又尤为突出。目前，用Brånemark种植系统对全口牙列缺失患者进行全口种植固定修复的报道，在国内也较少。本文作者通过用Brånemark种植系统，对一例全口牙列缺失患者进行了全口固定种植义齿修复，经过4年的随访，临床效果较好，因此，针对该病例在修复过程中的一些临床问题，我们进行了探讨。
1材料和方法
1.1临床病例
患者姓名：朱××，女，38岁，全口牙列缺失已3年余，先后在外院做了3付全口义齿，但是，异物感大，固位差，不能咀嚼。
临床检查：面下1/3区塌凹，鼻唇沟较深，上牙槽嵴未见明显吸收，下牙槽嵴吸收明显且牙槽嵴低平，未触及明显压痛点，颌间距离较大，颌骨全景及CT片显示，骨质、骨量均符合种植条件。血常规正常，全身情况良好。
1.2方法
根据患者要求和实际情况，在上、下颌骨两侧第二双尖牙之间的区域内设计各种植6个种植体，以完成全口固定义齿的修复。
1.2.1种植术前准备：在术前常规检查均符合种植术前提下，取全口研究模。利用患者原有全口义齿，去除旧义齿组织面倒凹区所对应的研究模石膏，使义齿就位于石膏模型上，根据CT片及手术医师意见，在旧义齿上确定种植体位置，然后去除所定的种植体位置的舌侧面的部分塑料基托，磨去完成外科导板制作。
1.2.2II期术后换基台及取模：II期手术后，根据Brånemark基台操作原则，确定就位方向，调节偏差，对12个种植体分别采用标准基台和角度基台，然后用特殊的有空托盘和这二种基台的取模柱，再用Hereaus硬、软质硅橡胶取模，最后，用覆盖帽保护每个基台。
1.2.3关系转移：技术室完成蜡堤后，临床上按一般全口义齿进行测，确定息止间隙2mm，作正中咬合上哈氏架。
1.2.4试戴塑料支架和试牙：技术室在完成了上接圈和塑料支架连接以及蜡牙排列后，临床上根据患者口腔种植情况，先试义齿，复查关系和垂直距离，确定面型丰满度及义齿露唇情况，然后，再试塑料支架，要求塑料支架就位精确、密合和无翘动，接着再检查塑料支架关系的位置空间以及美观性。
1.2.5试戴金属支架：在技术室将塑料支架铸造成金属支架后，在临床上进一步试戴，在就位精密、无翘动的前提下，检查金属支架桥体组织面与龈组织关系以及每个金属接圈边缘是否与基台移行。
1.2.6完成义齿初戴：在技术室完成该义齿制作后，临床上采用螺丝固位，同时重复检查支架稳定性，关系和义齿美观。试戴2～3周后，再进一步拧紧固位螺丝，用玻璃树脂封闭每个螺丝就位孔。
2结果
通过临床4年来随访，患者自诉情况相当好。说话清楚，异物感明显减小，咀嚼功能大大提高，全景片显示，12颗种植体与骨结合情况良好，未见明显吸收现象，种植体"袖口"部位与牙龈贴附紧密，口腔卫生较好。
3讨论
Brånemark种植体自从60年代中期应用于口腔修复以来，给口腔修复领域带来了新思维和新的方法，它不仅能应用于单个牙缺失、多个牙缺失和全口牙列缺失修复，更主要一点，Brånemark种植系统，以其独特的工艺和设计，以及在临床应用中的成功率高，在所有种植系统中独占鳌头。它的出现也确确实实地解决了类似象全口牙列缺失患者的痛苦，但是，用Brånemark种植系统来修复全口固定义齿，其代价却很高，技术步骤繁重，技术工艺又较复杂，这在国外应用报道中已有略知[1]。结合自身体会，对用Brånemark种植体来作全口固定义齿修复，有的步骤完全可以降低成本，改进临床步骤和工艺制作。充分利用我国现有的部分低价材料和设备，来真正“洋为中用"。因此，在用该系统来进行全口牙列缺失的固定修复中，对所遇到的有关临床问题进行了探索。
3.1外科导板制作和旧义齿利用问题
通常国外在全口牙列缺失研究模上，用预成义齿排好后，装盒注塑或充塑或压塑，这三种技术成本高，步骤复杂。然而，外科导板目的，主要在种植术中，为手术医师提供种植体就位位置和方向。因此，我们在研究模上，用预成义齿排好后，在唇侧用石膏或Hereaus硬硅胶复制唇侧义齿位置和形态，再用自凝塑料充填在义齿中，同时，舌侧塑料基托边缘充填至牙槽嵴中央。调磨后用裂钻Φ2mm，根据唇侧牙面位置从舌侧面作垂直向确定种植体位置即可。这一步骤完全可以由修复医师来制作完成。当然，如果患者有旧义齿者，完全可利用前面操作步骤，一样起到外科导板作用。旧义齿还可再返回重新取的研究模上，用自凝塑料加压充填补充缺失基托，凝固后磨去组织面所有倒凹，用国产自凝软塑料在患者口腔中加衬完成。作为I期术后过渡性义齿，这样可利用患者旧义齿，起到二次临床作用，同样，也降低了修复成本。
3.2全口牙列缺失的固定修复中换基台问题
一般在种植术中外科医师能够正确置入多个种植体，使每个种植体有一个共同就位道，那么修复时，只要在每个种植体上均接上基台即可。但是，根据国外报道及作者体会，即使手术医师根据口腔修复医师的外科导板来进行手术，也只能保证手术的平面定位，垂直向定位一般均有偏差，不可能使每个种植体取得一个共同就位方向，根据Brånemark种植系统设计原则[2]，允许每个种植体轴向偏差不超过20°，如果种植体偏差大于20°（这种情况在国内可能会多一点），应该先取一个含有种植体的研究模。在模型上用导向针来分析每个种植体轴向，再用标准基台和角度基台来取得多个种植体共同就位方向。这个方向角度范围0°～20°即可，对于大于20°种植体只能作为放弃处理[1]。因此，根据模型分析结果，选择所需基台在临床才能解决好基台调整问题。
3.3临床上试支架问题
一般技术室完成塑料支架后，临床医师必须在患者口腔中试塑料支架密合性和就位道。通常国内的自凝塑料（多用上齿厂）收缩较大，在临床上试支架时，常会发现塑料支架变形收缩。为此，作者在临床上采用多次、多段切割，再用自凝塑料相连，这样可以减少塑料再度收缩。但是，由于包埋材料，铸造升温和金属熔化时间等原因，铸造后支架一定程度上均会收缩。目前，国外为了达到支架的精密性，多采用金属切割焊接法或者切割激光焊接法，以达到支架的理想化精密度。
3.4全口种植固定义齿修复的美观性问题
通常用Brånemark种植系统进行的全口牙列缺失的固定义齿修复中，根据种植义齿固定修复的特点，在全口种植固定修复完成后，前牙区唇侧牙龈往往与义齿不能移行，金属基台和接圈的金属颜色常常在患者大张口时会暴露。但是，为了保证牙龈自洁性，全口种植固定义齿的金属支架桥体部分，其组织面应与龈端必须保持至少2mm距离，而这个距离却又影响了义齿唇侧部牙龈美观性，对上半口固定种植义齿的美观性又尤为突出。据国外文献报道，对这2mm距离，也只能以义齿基托或义齿牙面龈1/3处来通过塑料或龈瓷来与牙龈移行，以覆盖这2mm空隙，以后通过医师勤复诊，勤冲洗来保证龈组织自洁性，这样做均给患者和医师带来了不便。如果我们利用义齿支架倒凹来贴敷人工牙龈办法，完全能够解决这种患者的美容性和自洁性问题[3]，然而，国内人工牙龈开发利用又将是一个值得同行探讨的问题。
由于Brånemark种植系统是一个复杂系统，其决定了对于全口牙列缺失的固定修复，必须花费较高的代价，也造成了临床步骤既精密又复杂，对于临床医师来说，就有一种责任，即在引进国外先进种植体系中，必须结合我国国情，使引进先进技术和工艺能够真正地“扎根开花"，在此基础上，使我国的口腔修复工作更完善、更进一步，是临床医师需要进一步探讨问题。
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