根管治疗的步骤详解

根管治疗的步骤详解

开髓和髓腔预备用器械常用开髓器械包括高速和低速手机以及各种裂钻和球钻。
 
（1）涡轮裂钻：用于开髓的最初阶段和修整髓腔壁，去除髓腔上方的牙釉质和牙本质。形成开髓洞形的外形线。常用裂钻型号为557（IS0 010）和701（ISO 012）。
 
（2）涡轮球钻：用于去除髓腔上方的牙釉质和牙本质。常用2号、4号、6号球钻。2号涡轮球钻较小，用于前牙和前磨牙，磨牙应该用4号涡轮球钻。
 
（3）慢速球钻：去除髓腔内容物，提拉揭净髓角。常用球钻型号有2号、4号、6号。
 
（4）特殊的开髓用钻针
 
1）特殊情况下需要使用特殊的开髓钻针，如烤瓷冠的开髓可以使用金刚砂球钻。顶端有切割刃的涡轮裂钻用于金属全冠的开髓。
 
2）开髓钻：为锥形金刚砂钻针，顶端为球形，使用一根钻针可以完成揭顶和髓腔壁的预备。
 
3）安全头钻针（safe-ended burs）：刃部末端光滑，没有切削作用，可以用来揭髓顶和成形开髓孔，而不会破坏髓室底。安全钻针有裂钻和金刚砂钻针两种类型。常用的有Endo-Z和Diamend0等。
 
  根管探测和拔髓器械
 
（1）专家告诉大家，根管探针（如DGl6）：与普通的口腔科探针不同，根管探针是由两个弯曲角度不同的直的工作端组成。工作端细而尖锐，用于探查根管口。
 
（2）光滑髓针：由软的回火碳钢制成锥形的针状物，表面光滑，由工作端和杆部两部分组成，其横截面一般为圆形，也有的呈三角形、四边形或六边形。标准光滑髓针全长52mm，锥度为0.007／0.010mm／mm，其型号按工作端直径由细到粗分为000、O0、0、1、2、3六种。最初设计是为了探查根管，现主要为制作棉捻擦干根管，以及根管封药和导入根管封闭剂。
 
（3）根管口开扩器：由手柄、连接部和工作端组成，工作端呈尖四棱锥形，用于探查磨牙的根管口，并初步的扩大根管口。其顶端为圆形，可以防止形成穿孔或台阶。
 
（4）拔髓针：拔髓针是由一根很细金属杆制成，在金属杆上切削形成许多尖锐的小倒刺。长度52mm，锥度为0.007／0.010mm／mm，其型号按工作端直径南细到粗分为000、00、0、l、2、3六种。作用是去除牙髓组织或取出棉捻。拔髓针使用时，因其抗折能力差，易于折断，操作时要格外小心。应试探性地缓慢插入根管，切忌用力推进，以免器械折断或楔入根管无法取出，当器械生锈或变形时应及时更换。拔髓针不适用于钙化根管。
 
拔髓针和光滑髓针均可单独或置于髓针柄上使用。髓针柄是由螺丝帽将柄端和与手柄连接的三瓣簧组成，拧紧螺丝帽则可固定插入其中的髓针杆。使用髓针柄便于临床操作。
 
  根管预备器械
 
（1）器械的标准化：根管锉和根管扩大器均由手柄、颈部和工作端三部分组成。其ISO规格尺寸规定如下：
 
1）工作端切割刃的长度为l6mm。
 
2）器械的长度：从尖端到柄的距离可分别为21、25、28、31mm，但工作端长度均为16mm保持恒定不变。
 
3）锥度：所有器械刃部的锥度是一致的，为0.02，即长度每增加lmm直径增加0.02mm。
 
4）器械编号：每一器械的标准化号码以器械尖端直径（D 0，mm）乘以l00来表示。如尖端直径为0.15mm，0.15×100=15，该器械即定为l5号；尖端直径为0.40mm，即定为40号；余类推。在60号之前，每号锉的直径较前一号增加0.05mm，60号以后，每增大一号，锉的直径就增加0.10mm，一直到l50号。
 
5）手柄颜色：从l5#起分别以白、黄、红、蓝、绿、黑六种颜色标记为一组，装于一个包装盒内。45号～80号和90号～l40号则为另外两组，分别重复上述六种颜色标记。
 
在15号之前还有O6号、08号、l0号三根细锉，颜色分别为粉色、灰色和紫色。用于探查扩通狭窄细小的根管。
 
（2）手用根管预备器械：包括根管扩大器（扩孔钻）和根管锉。由钢丝压成三角锥体坯，然后扭曲成螺旋状。横断面可因生产厂家分别设计为方形、圆形、三角形或菱形；根管扩大器和根管锉的长度：可分别为2 1、25、28、31mm。
 
根管铧有不锈钢器械和镍钛合金器械。
 
根管扩大器和各型根管锉均用于根管预备，由于各自工作端的结构和制造方法不同，器械的性能和在根管预备中的功能也不一样，见表。
 
比较根管扩大器和各型根管锉的结构与功能
 
常用的手用根管预备器械为K型根管器械、H锉和非IS0标准手用根管锉。
 
1）K型根管器械（1915年由Kerr公司制造而命名）：是由截面为方形或三角形的不锈钢丝拧制而成。在拧制过程中，钢丝的硬度不断增加。螺纹越密，器械的弹性就越小，其刚性就越强。K型器械根据螺纹的疏密和功用的不同分为根管扩大器和K型根管锉。
 
①K型根管扩大器主要用于穿透、扩大根管。它的作用方式是通过先挤压根管壁牙本质，然后释放，如此反复数次，从而导致牙本质破坏崩解后去除。因此K型器械的切削能力并不十分强，不适用于去除大量牙本质。
 
②K型根管锉形似扩大器，工作刃端的断面为三角形或四方形，但工作刃端螺纹更密，每1㎜有1.5～2.25个螺纹，螺旋刃与锉长轴的角度相对较大（接近90。），有利于进行提拉切割根管侧壁，主要用于去除根管壁上的牙本质和钙化物，使管壁光滑，是应用最广的根管预备器械。
 
K型器械由不锈钢制成，可以预弯成理想的形状。当K型器械发生永久性变形时，螺纹会松解或变密，很容易发现。此时就应将其抛弃。在使用K型器械时，逆时针旋转比顺时针旋转更易折断，所需要的力量仅为顺时针时的一半。
 
2）H型锉：形似扩大器，但是制作方式完全不同。H型锉是在圆形的针状原材基础上，由微型车刀旋切而成。其截面呈逗点状，刃部锐利，切削能力强，在顺时针旋转时可以切入根管壁牙本质，但是抗折能力较差。由于H型锉的刃部锐利，不熟练者容易切入过深，如果无法提拉或逆时针旋转取出，会导致器械折断。而K型锉极少发生这种情况。故H型锉只能作提拉动作，适用于直形根管去除大量牙本质时，而少用于扩通根管。此外用于去除根管内旧的根充物或棉捻很有效。
 
和K型根管器械相比，H型锉不易预弯。而且H型锉可以在有微裂的情况下发展直至断裂，而此前临床上并不能发现和K型锉一样螺纹松解或变密等明显的外部特征。
 
3）非IS0标准于用根管锉：临床使用时发现，传统的ISO标准的K型根管器械和H型锉都有一定的局限性，如弹性较差，预备弯曲根管时易产生根管偏移；切削能力一般；尖端有切削作用，容易产生台阶等。于是对传统的IS0标准设计进行了一些改进，甚至重新设计，生产出一系列非IS0标准手用根管锉。主要的改进包括锉的尖端直径、锉的尖端的设计、工作刃的截面形状、材质和制作工艺等方面。
 
手用根管预备器械有两种基本的工作方式，即锉式与扩式。
 
1）锉式：用可达到工作长度的细根管锉插入根管至工作长度，然后将器械贴根管壁拉出，在拉出的过程中切割牙本质壁。不包括旋转器械的动作。沿各方向根管壁重复上述动作多次，直至根管已被扩大到某一号的根管锉已能无阻力地达到工作长度的程度再换大一号的器械，并按此方法将根管逐号预备。锉式手法安全，不易折断器械。但根管器械在根管中被推进、拉出所进行的直线运动类似活塞在圆筒中的运动，易将锉下的牙本质碎屑及根管内的感染物质推向根尖方向，容易发生根尖部根管堵塞或将碎屑及感染物质推出根尖孔。
 
2）扩式：是通过旋转根管锉，使旋转的器械切割根管壁并钻入根管深部。器械顺时针旋转时，根管内的碎屑沿器械的螺纹向根管口方向移动。因此扩式有利于清除根管内的碎屑。由于扩式易导致器械折断，临床使用手用器械多采用扩式与锉式相结合的手法。如顺时针转动器械（ <90°角），使器械刃切人牙本质壁，然后松开，再将器械向根管口方向回拉，把已被器械刃“咬”住的牙本质切下。重复上述动作至器械达到工作长度。换用大一号器械，以此类推逐号完成根管预备。
 
机用根管预备器械
 
1）慢速手机使用的根管预备器械
 
①长柄球钻：柄部细长，尖端为球钻。与普通球钻相比，由于柄部细长可以提供良好的视野和控制，常结合根管显微镜和弯手机使用。有26mm和34mm两种规格。长柄球钻可以深入到髓室底，在钙化的根管口处钻磨。通常用于寻找变异和重度钙化的根管口。
 
②G型扩孔钻（简称GG bur或GGB）：由工作端、颈部和柄部组成。工作端为有螺刃缘和钻尖的棱锥形钻，工作刃端的尖端光滑无刃，可防止形成台阶和侧穿。颈部较细，柄部形似钻针柄，有栓口装置与低速手机相接。长度为32ram或28ram（用于后牙），型号按工作端横断面直径从小到大分为1～6号（用刻于针柄上的圆圈数表示）。扩孔钻用于在根管预备初始扩大根管口和敞开根管的冠部，以使后继器械及冲洗液较易进入根管。使用扩孔钻时，应小心将钻尖端插入根管口内，沿根管口之外缘和侧壁小心提拉。忌用暴力，否则易发生器械折断，或形成台阶和侧穿。进入的深度只限于根管的直部，而不能进入弯曲部。提出时，器械应处于旋转状态以防卡住折断。当使用大号时可能使根管壁过薄，尤其是磨牙近中根的根分歧处。钻速要求存600～800r／min。
 
③P钻：刃部较GG bur长，尖端有安全头。较硬，不能弯曲。主要用于取出根管充填材料和桩道预备。尽管有安全头，也容易侧穿，故不熟练者要小心使用。转速要求在8