颧骨上颌复合体骨折的诊疗

颧骨上颌复合体骨折的诊疗

颧骨上颌复合体（zygomaticomaxillary complex，ZMC）作为颌面部前外侧的重要支撑，是面中部的宽度、高度，眶下缘、眶外侧壁的外形的重要组成；是面部结构、功能和美观的关键标志；是衬托颊部突起的部分。ZMC将眶内容与颞窝、上颌窦分隔，并在视觉与咀嚼方面发挥重要作用。颧弓是咬肌起始处，对下颌骨冠突和颞肌有保护作用。ZMC为眼球提供侧方支持，从而维持两眼的位置对称和视力平衡。ZMC因为处于突出的位置，常因暴力、车祸、摔倒和运动等因素受到损伤；颧骨与上颌骨、额骨、蝶骨和颞骨相关联，颧骨复合体作为面侧方的中心位置，颧骨体本身很少发生骨折，骨折线多发生在周围的薄弱骨，常形成以颧骨为中心的邻近骨的骨折，骨折可直接波及眶内容物、上颌窦、眶下神经、冠突、颞肌或咬肌，有时即使轻度移位的ZMC骨折也会伴随患者面部外形及功能的障碍。
 
ZMC骨折的处理有一定的特殊性，要求口腔颌面外科医师必须熟悉局部解剖结构，能够及时准确诊断，避免不可逆的并发症的发生；准确判断畸形所在，术中做到精确复位，牢固固定，防止产生继发畸形。现就ZMC骨折诊断及治疗内容进行综述。
 
1.ZMC骨折的分类及诊断
 
1.1ZMC骨折的分类
 
根据解剖学、临床和影像学研究发现，ZMC骨折畸形的发生机制是以颧突位移、面宽度改变和外形轮廓改变为特点。何冬梅等在Zingg分类的基础上对其改良，按照颧骨体是否完整、颧突点和颧弓的移位程度将颧骨骨折分为3种类型（6个亚型）。A型：局部骨折，颧骨体完整、无移位［A1型：眶下缘和（或）眶外缘骨折；A2型：颧弓骨折，面侧方畸形］；B型：颧骨骨折移位，颧骨体完整，可伴颧弓粉碎性骨折（B1型；颧骨骨折，颧弓向内侧移位；B2型：颧骨骨折，颧弓向外侧移位）；C型：颧骨体粉碎性骨折，颧骨体外形破坏C1型：颧骨体粉碎性骨折，颧弓完整；C2型：颧骨体及颧弓均粉碎性骨折）。
 
1.2ZMC骨折的诊断
 
ZMC骨折的诊断基于对患者创伤史和全身状况系统的检查，同时辅助影像学检查。
 
1.2.1病史
 
外伤史影响患者紧急治疗及以后治疗计划的制定，必须准确了解患者的现病史和既往史，这对处理创伤患者非常重要。当患者失去意识或无法叙述事故时，有关患者受伤的情况需要从第三方获知，如救援人员、目击者。
 
1.2.2体格检查
 
ZMC骨折常会引起患者面部明显的肿胀和疼痛症状，从而忽略其他症状的讲述。初诊时需要对患者进行全身体格检查，排除任何需要紧急处理的相关外伤。必须检查神经科和眼科的早期并发症，包括视力评估和瞳孔反应，必要时需请专科医师会诊；否则会引起眼部损伤、视力的损害甚至失明等严重后果，这与ZMC形成薄弱的眶外侧壁、眶下缘和眶底的特殊结构外伤后容易骨折有关，且大多数的ZMC骨折会引起眶周的骨折。ZMC骨折呈现症状和体征根据伤害模式和骨折的严重程度会有所不同。ZMC骨折最常见和最重要的症状和体征有颊肿胀或塌陷，眶周淤血，结膜下出血和水肿，鼻出血，口内颧突处淤血，眶内或软组织的气肿，眶下缘、眶外侧缘及上颊沟可扪及台阶感、压之疼痛，眼球运动受限、移位、复视、视力下降，眼球内陷、疼痛，张口受限，在眶下神经分布的区域感觉异常。ZMC骨折的严重程度最好的评估是在肿胀、血肿和其他创伤的急性症状和体征消退以后，这样才可以更准确诊断骨折损害程度。
 
1.2.3影像学诊断
 
X线平片可以作为ZMC骨折的诊断依据，但无法充分显示骨折的完整细节；CT作为骨折检查的金标准，可以全面了解骨折信息；三维CT重建，可视骨折的三维空间，不仅对诊断有重要作用，还对骨折的治疗有指导作用。超声成像在颅颌面创伤中的诊断使用越来越多。关于在颌面部骨折超声诊断的使用的论述认为，其超声检查的敏感性和特异性尤其对涉及到鼻骨骨折、眶壁、上颌前壁和颧骨复合体与CT基本相当。初诊作为ZMC骨折整体治疗的一部分，必须考虑以下几个方面。
 
①面部的骨折初始处置：面中部外伤与其他外伤性损伤程序一样首先要保证呼吸道通畅、颈椎制动、加强气道管理、维持血容量充足、控制出血，包括软组织外伤的处理。②疼痛控制：面部的肿胀和淤青虽然非常明显，但是ZMC骨折与疼痛的相关性很小。如果需要，非甾体类消炎药物应该作为控制疼痛的首选药物。抑制意识状态的镇痛药物可能会增加并发症的风险，应尽量避免。③感染控制：ZMC骨折通常累及上颌窦，但在这些损伤的治疗过程预防性使用抗生素仍有争议。
 
2.ZMC骨折的治疗
 
2.1ZMC骨折手术指征
 
ZMC对面部的美观起重要作用，同时对颌面部起保护及行使相应的功能。手术的适应证也取决于损伤对美学、保护、功能三个因素的影响。
 
①单从美观学角度来讲，年轻患者即使是轻微的改变面型的ZMC骨折都应重建面部外形；如果老年人受到移位的ZMC骨折仅存在美观的问题，但手术治疗本身对患者的损害更大，实际的手术治疗效果可能弊大于利。在这些情况下，大多采取保守治疗。
 
②ZMC是脸部关键解剖位置，是至关重要的缓冲结构，ZMC可以有效保护大脑和眼眶内容物。ZMC骨折后对大脑及眼眶内容保护功能的丧失是重要手术指征。
 
③ZMC骨折可能引起眼功能、眶下神经功能及咬合关系异常。
 
a.眼功能：眼功能可能受眼球内陷、复视、眼眶内容物移位，眼内肌肉的嵌顿或眼外肌形成的瘢痕影响。持续的复视和眼球内陷，眼眶内容物移位，眼内肌肉的嵌顿或眼外肌形成瘢痕是重要的手术指征。可能出现快速的眼球后出血和视神经损伤而引起失明，如果怀疑是眼球后的出血，需要紧急治疗（高剂量类固醇，利尿剂）和（或）手术（减压）治疗，预防永久性视力损害。
 
b.眶下神经：ZMC骨折最易引起眶下神经损伤，可能会导致神经分布的区域暂时性或永久性的感觉改变。由钝器所造成的无移位骨折对神经功能伤害较小，预后较好，应保守治疗。由尖器所伤或被游离的骨碎片压迫造成的损伤应手术治疗。但是手术本身也可能带来进一步神经损伤的风险，这需要术前根据相应的检查制定手术方案。
 
c.下颌运动受限：由于颧弓向内移位阻碍了下颌骨喙突自由移动导致张口受限，是手术的指征。
 
2.2ZMC骨折治疗
 
ZMC骨折的治疗适应证取决于骨折对颌面的外貌、保护作用及功能的影响。外科手术应以修复美学、保护及功能上的缺陷为目的。ZMC骨折面部畸形在急性创伤期很难判断。仅因美观因素决定是否需要手术矫正之前，通常要慎重考虑其软组织肿胀和损伤，一般需要肿胀消退以后再制定治疗方案。任何最终导致严重功能障碍或面部畸形的ZMC骨折均需手术治疗，如视力损害、眼外肌嵌顿、眼球移位、眶底严重破坏、骨折移位或粉碎性骨折。眼球外突及眶尖综合征需紧急手术减压；严重眼外肌嵌顿不会自行恢复，眼球内陷或下陷者在水肿消退后更加明显，因此这些眼外肌功能障碍应视为择期手术；移位或粉碎性支柱骨折将导致面部畸形，需要行开放复位及内固定。这些因素术前应根据患者全身及局部状况作出具体治疗的方案。
 
2.2.1保守治疗
 
没有明显移位的骨折患者；因全身状况无法耐受全身麻醉的患者（因年龄较大无法耐受手术治疗，进行手术和存在麻醉禁忌患者等）；能够接受一些永久性的面部不对称，而不愿接受外科手术的患者可以采用保守治疗。
 
2.2.2手术治疗
 
ZMC骨折的手术治疗通常是骨折复位不固定或开放复位内固定术。手术治疗对于位移、不稳定或粉碎骨片是有必要的。治疗的主要目标是解剖复位固定移位骨段，减少骨折给患者带来的外貌改变，局部感觉异常和眼部并发症。
 
2.2.2.1骨折复位不固定
 
准确复位是ZMC骨折手术治疗至关重要的一部分。一些骨折开放或闭合复位后非常稳定，不需要任何形式的固定。这类手术一般在创伤后2周内进行，期间复位的骨折端稳定性较好，轻度移位的A1型骨折和少数移位较小的B型骨折可采用。这种类型的治疗主要优点是简单：一般不需要全身麻醉，只需要一个较小的手术入路，大多数患者在门诊就可以完成手术，减少了手术并发症发生的可能性。
 
2.2.2.2切开复位内固定
 
ZMC骨折的切开复位内固定适用于粉碎性骨折或骨折端不稳定。主要目标是建立三维结构的复位和稳定固定。骨折线在尽可能直视下解剖复位，准确复位是ZMC骨折成功治疗的关键。ZMC骨折复位在临床上一般参考额蝶突、上颌突、颞突和眶突4个解剖标志，ZMC复杂骨折需要多点暴露，参照多个标志点从而提高复位准确性。如果没有三点以上的暴露，则首先触诊判断眶下缘及眶外侧缘的解剖位置是否连续，但仍无法保证整个颧骨复合体恢复到正常位置，因为颧骨体在外力的作用下可能发生轴向的旋转。ZMC骨折固定通常根据骨折的类型、骨折移位的程度和术者的经验来选择固定板类型、数量及固定位置。一般选择3～4个点的固位，颧额缝、颧牙槽嵴是ZMC骨折最佳固定位置，因为这两个位置是面中部垂直向和水平向的重要支撑。两点固定不稳定的情况下可选择眶下缘和（或）颧弓作为额外的固定。
 
一项随机、前瞻性临床试验比较采用两点固定与三点固定ZMC骨折的疗效，三点固定较两点固定有更强的内在稳定性和较少的侧向移位。术前CT检查可以为ZMC骨折手术治疗确定固定位置及固定数量提供有效的帮助，但同时也需要根据术中检查骨折复位后的稳定性来增减固定的点位和数量。术中要求准确复位及可靠固定。术中通过特殊工具复位后直接或间接观察法来检查复位，更多是通过间接法来检查复位如术中CT检查、术中超声检查，甚至在导航辅助下复位颌面部骨折。微型钛板钛钉固定作为面部骨折金标准，为颌面部骨折提供了可靠的固定，并有效降低并发症发生率。近年来，生物可吸收内固定系统的使用已被有效应用于面部骨折治疗，可根据骨折位置、骨折类型和术者习惯，选择不同材料、形状、长度和厚度的板型。
 
2.2.2.3外科手术入路
 
ZMC骨折手术通路的选择原则是尽可能暴露骨折断端，尽可能减少面部结构损伤，同时尽可能恢复美学效果。手术入路通常是闭合式手术入路和开放性手术入路。闭合式手术入路通常用于A1型及B1、B2型骨折，选择手术通路一般有经颞部Gillie's切口径路复位，上颌前庭沟切口径路复位，同时也有学者经颊皮肤小窗口直接进入骨折区域（使用特殊骨勾或Carroll-Girard螺丝刀）复位。一些ZMC骨折需要开放性手术入路直接暴露骨折位点进行坚强内固定（如A2型、C1型、C2型），手术切口设计相应有头皮冠状切口、上颌前庭沟切口和局部小切口，局部小切口包括口内小切口、颞部Gillie's切口、眉弓外切口、下睑缘下切口等。
 
对于骨折断端复杂明显的移位、陈旧性骨折应首选头皮冠状切口，该切口具有对美观影响小、骨折断端暴露充分、手术操作方便以及可同期取骨等优点，但冠状切口对患者来讲创伤相对较大，同时也具有出血多、秃发、感觉异常及面神经损伤等缺点。在实际的复杂病例中常选择上颌前庭沟切口和局部小切口作为补充。局部小切口主要用于骨折部位移位不严重的病例，或者作为进行眶缘以及眶底手术的切口。
 
2.2.2.4软组织复位
 
轻柔、细致的软组织处理也是ZMC骨折手术重要的方面，包括皮肤和黏膜的切开，分类层次的准确，术中拉钩的牵拉和切口的准确复位，这些是预防术后外观和功能等并发症（睑外翻、外形不对称等）的关键。软组织缝合复位一般采用在带骨膜缝合，特殊情况下也可以悬吊缝合在骨性结构上钻孔的周围或固定的钛板和螺钉。
 
3.术后随访及术后并发症
 
对ZMC骨折的术后患者应保持密切的随访，恰当的术后治疗及检查对术后并发症的预防和控制有重要作用。ZMC骨折的并发症可能与创伤本身和（或）治疗具有相关性。这些并发症可能在受伤或治疗后立即发生，或延迟一段时间才会出现。常见及重要的并发症有持续性肿胀、持续性疼痛、出血、感染、上颌窦炎、上颌窦瘘、张口受限、面神经麻痹、眶下神经感觉异常、复视、视力下降、失明、可见瘢痕、骨畸形愈合或不愈合、面部不对称、眶缘移位、眼球内陷、睑外翻、睑内翻、泪溢、巩膜外露、角膜磨损、持续性眼睑水肿、钛板外露、对气候敏感等。
 
有些并发症的纠正非常困难，这就要求术前准确评估损伤和制定良好的治疗预案；术中熟悉外科解剖和技术并要做到准确的固位；术后切口需要良好的护理、康复、理疗及细致的随访，积极预防并发症的发生。
 
4.结语
 
ZMC骨折的诊断同治疗具有同样重要的作用。ZMC诊断是对患者全身及局部的系统的判断，准确的诊断是患者治疗及预后取得良好治疗效果的首要保证。获得准确的诊断，不仅需要先进的检查设备，同时也需要临床经验的积累及相关科室协同诊疗。ZMC骨折的治疗主要以恢复患者外观及功能为主。患者外貌是手术成功与否的一个重要方面，在切口方面为减少面部瘢痕的形成大多采用面部位置的小切口，切口采用美容缝合；在骨折复位方面不仅有临床医师的经验，同时也有先进的设备（如术中CT、计算机辅助导航）帮助医师对骨折碎块在颅骨上的定位；近年来由计算机辅助治疗技术在口腔颌面部生物力学研究中的应用，为ZMC骨折的治疗提供了先进、有效的研究手段（如建立三维头颅模型，并通过三维头颅模型模拟手术，同时可以预成型固定钛板），有望实现个性化治疗。
 
来源：张量,陈文利. 颧骨上颌复合体骨折的诊疗[J]. 医学综述,2017,(20):4084-4088.