老年人群口腔疾病治疗进展

老年人群口腔疾病治疗进展

 我国已步入人口老龄化社会，2005年60岁及以上人口占人口总数的11%，约为1.44亿人，其中65岁以上人口约为1亿人，占人口总数的7.7%。第3次全国口腔疾病流行病学调查显示，35~44岁和65~74岁的老年人患龋率高，充填率低，78.9%~91.7%龋齿未得到及时治疗。随着年龄增加，龋活跃性增加，65~70岁老年人根面龋患病率为57%，根面龋指数为4.0~5.8，龋补牙面数（DFS）为5.9~6.3，60%~70%的充填物需要替换或发生继发龋。老年人群牙周疾病患病率高，牙龈出血和牙结石发生率分别为97.3%和88.7%，牙周炎发生率为70%~90%。老年口腔疾病负担重，加强对其风险控制和防治可促进全身健康，提高生活质量。老年人群因其特殊生理变化，在疾病治疗决策上与其他人群既存在共性，也具有独特的诊治角度和理念。

    1龋病治疗进展

    1.1微创牙科治疗

    微创牙科治疗（minimal intervention dentistry，MID）的主要内容有觸风险评估、早期诊断、再矿化、微创窝洞预备以及生物性材料的使用等。

    1.1.1龋病风险评估

    龋风险是指发生龋病的可能性，包括新发龋和继发龋。风险评估及管理可指导临床医生的治疗决策。风险评估有以下几个方面：（1）系统因素:特定人群、居住环境、疾病及用药情况、年龄、遗传因素以及生理变化等；（2）行为危险因素：饮食习惯、口腔卫生、吸烟、吸毒和情绪压力等；（3）局部危险因素：唾液流率降低、菌斑滞留、牙周生物型、探诊出血和牙体结构异常等，直接参与疾病的发生发展。个体行为风险因素可通过加强口腔卫生宣教和口腔个人维护进行控制和降低。局部危险因素管理策略包括机械性菌斑控制、抗菌和再矿化制剂、清洁细菌滞留区，消除直接相关的龋风险因素等。

    1.1.2再矿化和渗透治疗

    龋病是牙体硬组织脱矿和再矿化失衡的结果，使用再矿化剂治疗早期龋或非成洞龋损可使脱矿静止或被逆转，实现早期非成洞龋的微创治疗。常使用含氟制剂如氟保护漆、氟化物涂膜、含氟牙膏以及其他天然药物如原花青素等。氟化物对牙面生物膜的作用深度依赖于制剂类型和作用时间，建议使用高浓度氟保护漆（22600ppm;5%氟化钠）进行早期龋治疗。此外，酪蛋白磷酸肽-无定形转鱗酸盐复合体（CPP-ACP）也具有促进再矿化的作用，但持续时间较短。

    釉原蛋白-壳聚糖（CS-AMEL）水凝胶具有预防、修复和治疗缺陷釉质的作用。体外研究发现，CS-AMEL水凝胶对循环pH条件下形成的酸蚀和龋损修复具有显著效果。树脂渗透治疗可抑制龋损进展，是治疗早期白垩色龋损的微创方法。渗透治疗采用低黏度光固化复合树脂渗透进入釉质脱矿孔隙，形成抗酸屏障，避免氢离子扩散，减少或终止龋病进展，可获得良好的美学修复效果。

    1.1.3微创去龋

    传统低速去龋产生压力震动和热刺激等，可激发疼痛。高速涡轮机可同时去除感染和非感染牙本质>过度预备窝洞，削弱牙体组织强度。

    激光、化学机械去龋法及微创车针可实现龋洞的微创预备。Carisolv™含有次氯酸钠和氨基酸成分与变性牙本质胶原蛋白链相互作用，结合特殊手用器械去除龋坏组织，实现微创去龋。优点是无痛，不用麻醉，易于接受，不足为耗时、费用高以及需要特殊器械等。此外，其他化学机械去龋成分如GK-101和Caridex等因费用高、需要特殊器械、具有氯味，也不是非常有效的替代选择。

    近来，一种新的化学机械去龋成分Papacarie（R）可克服以上缺点，是一种替代传统去龋方式的更佳手段，可减少患者去龋过程中的疼痛和紧张，同时Papacarie的抗菌效力与Carisolv相近。Er:YAG激光通过为热-机械消融选择性去除龋坏组织，减小光斑直径，可增加组织传送能量的脉冲频率（Hz），脉冲频率越高，热-机械消融作用越强。

    1.1.4窝沟封闭

    窝沟封闭可防止细菌定植，预防龋病，使窝沟点隙非成洞釉质龋静止，常用材料为复合树脂和玻璃离子窝沟封闭剂。树脂窝沟封闭剂预防咬合面龋的效果优于含氟涂漆，口内存留时间比低、中黏度玻璃离子封闭剂长。传统光固化高黏度玻璃离子封闭剂预防牙本质龋的效果最佳。玻璃离子和复合树脂封闭剂进行窝沟封闭3年后，脱落率分别为55.3%和93.8%:3°]。隔湿条件不佳时，推荐使用高黏度玻璃离子封闭剂。

    1.2根面龋治疗

    研究表明，高氟牙膏（5000PPm）对根面龋的防治优于普通含氟牙膏（1100~1450ppm），有效降低根面龋指数（RCI）。家用氟化胺/氟化亚锡牙膏和漱口液、诊室用洗必泰或氟化氨银涂漆（4次/年）、洗必泰-麝香草酚涂漆（Cervitec）（4次/年）可有效减少根面龋的发生和发展。临床可结合龋失补根面数（DMFRS/DFRS）、病变表面质地（硬/软）、RCI等指标评估根面龋风险和治疗后改善情况。

    1.3充填材料进展

    常用窝洞充填材料有复合树脂、玻璃离子以及树脂玻璃离子结合体。玻璃离子材料常用的有GlasionomerFX-II型超强型玻璃离子、ChemFil型玻璃离子、FX-II型玻璃离子、GCFujiVn玻璃离子和银粉玻璃离子等。树脂玻璃离子结合体DiracAP具有独特的亲水性、良好的生物相容性、长效释放氟离子等特点，适合根面龋窝洞充填。研究表明，流体树脂垫底联合复合树脂修复可减少微渗漏的发生。

    EMBRACE Wet Bond是一种流体复合树脂，是首款专为牙颈部充填设计的湿黏结树脂，适用牙颈部隔湿较为困难的病例，与牙体形成化学微机械结合，不需要黏结剂和牙本质酸蚀处理，可释放氟离子，具有良好的美学特性。

    2牙髓根尖周病治疗进展

    2.1牙髓活力检测

    传统牙髓活力检测方法不能直接反映牙髓活力状态。目前，新型牙髓活力检测方法通过检测牙髓血流量（pulpal blood flow，PBF）等指标，可直接、客观地反映牙髓状态。

    2.1.1脉搏血氧测定法

    脉搏血氧测定法（pulse oximetry，P0）是评估牙髓活力的有效和客观方法。脉搏血氧测定探针由1个光电探测器和2个发光二极管（LED）构成，分别发射红光（640mn）和红外光（960nm），并进入血管组织。氧化/去氧化血红蛋白吸收红光和红外光的量不同，导致光电检测器信号差异，通过数据采集分析系统计算牙髓血流脉率和血氧饱和度，直观评价牙髓状况。

    2.1.2激光多普勒检测法（laser doppler flowmetry，LDF）

    LDF是一种半定量、无创检测，通过检测牙髓血流反映牙髓活力状况。由一束红外（780~820nm）或近红外光（623.8nm），通过光导纤维传导至牙髓，被移动的红细胞和固定组织细胞散射。前者散射光子可出现多普勒频移，而后者不出现，采集数据并分析从而判断牙髓活力。该技术影响因素较多，技术敏感性高。

    2.2根管治疗

    2.2.1机用镍钛器械

    临床常用镍钛预备器械包括ProFile、ProTaper、S3、Mtwo、K3和Waveone等。新型器械如自适应锉（SAF，self-adjusting file）对根管形态的适应性更好，为中空设计，根管预备同时进行恒压冲洗。SAF预备后根管冠1/3无玷污层表面为100%，根中1/3为80%，，根尖1/3为65%。SAF需要用手用K锉疏通至20号才能使用，在根管清理成形方面具有显著优势。根管镍钛器械结合显微镜使用可减少根管遗漏，帮助寻找钙化根管口，提高根管治疗成功率。同时使用CBCT影像学检查可辅助疾病诊断和根管治疗，也可作为治疗愈合检测指标。

    2.2.2根管消毒

    根管冲洗有助于清理根管预备残留区、抑菌或杀菌、溶解有机碎屑、去除玷污层。常用根管冲洗液为0.50%~5.25%NaCIO、15%~17%EDTA、MTAD和0.2%~2.0%洗必泰等。此外，使用根管消毒辅助设备可减少根管内细菌存留。EndoActivator次声振荡冲洗仪结合次氯酸钠冲洗液可有效减少根管内细菌。在侧支根管冲洗更具优势，降低冲洗液超出根尖孔概率。Endovac系统是一种负压冲洗设备，显著减少根管内残留碎屑（包括根管峡区），减少根管预备后疼痛。光动力学治疗也可作为根管消毒方法，经光敏活化后，光敏剂结合微生物表面，产生活性氧族，破坏细菌胞壁及其结构。

    2.2.3新型根管充填材料

    比较3种根管封闭剂对根尖2、4、6mm的封闭性发现，Endosequence BC和Resilon Epiphany水平向和垂直向根尖微渗漏低于AHPlus，提7K其封闭性优于AHPiusA。ResilonEpiphany对根管具有良好的适应性。EndosequenceBC具有良好的生物相容性和亲水性，发生固化膨胀形成良好的封闭，固化前24hpH达到12.8，具有良好的抗菌效应。iRootSP是注射型根管封闭剂，根尖微渗漏小，无凝固收缩，充填后根管pH升高，具有较强的抗菌作用，并释放钙离子。研究发现，AHPlus和iRootSP对粪肠球菌具有较高的抗菌能力。

    2.3激光治疗

    常用激光有CO2激光、Nd:YAG激光、Er:Cr:YSGG激光，可用于根管预备、根管消毒和根尖切除。研究发现，2W15PPS激光照射可杀灭定植的念珠菌，推荐使用于顽固性感染根管。激光可去除根管玷污层和碎屑，开放牙本质小管。Nd:YAG激光可减少根管系统75%~80%的细菌微生物，对粪肠球菌的清除率为97.12%~99.99%。根管再治疗时使用Nd:YAG激光可软化牙胶。Er:Cr:YSGG激光可用于根尖手术时根尖部预备，对比超声预备法，可减少微裂和剥脱。目前尚无足够证据表明激光治疗优于其他治疗，激光对弯曲根管的抑菌或杀菌能力尚须进一步研究。

    3牙周治疗进展

    3.1牙周非手术治疗

    3.1.1超声治疗

    根面平整术后根面粗糙度和微裂多于磁致伸缩式超声治疗，根面粗糙度由低至高为压电式超声器械、磁致伸缩式超声器械、手用刮治器械;根面牙本质量去除由高至低依次为手用刮治器械、压电式超声器械和磁致伸缩式超声器械。根面粗糙度对术后愈合无影响，可诱导根面牙骨质形成。手用器械刮治后在根面形成玷污层，可减少术后敏感。超声器械不能彻底去除根面内毒素，不能获得良好的根面组织再生，因此建议联合使用超声器械和手用器械。Vector™系统是一种新型超声洁治器械，优点是可减少治疗疼痛。牙石去除效率依赖使用羟基磷灰石或碳化硅冲洗液，并在根面形成玷污层，减少术后敏感，可作为根面平整术的辅助手段。

    3.1.2激光治疗

    根面平整术与超声洁治不能彻底去除牙根凹面、根分叉、根面沟以及磨牙远中根面的细菌微生物。激光可去除根面细菌和炎症组织，具有根面清创作用，有利于软组织附着，获得软组织再生。Nd:YAG激光，1064mm波长可去除深色龈下牙石，对正常健康组织没有作用。Er:YAG激光可去除细菌微生物，灭活根面毒素，无玷污层产生，促进牙周组织愈合，去除细菌微生物（尤其是伴放线放线杆菌）的能力优于超声洁治，效果可维持3个月。但高能量激光照射可导致热损伤以及牙釉质、牙本质碳化和熔融，使用时要注意防护。

    3.1.3光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）

    低能量激光活化光敏剂（甲苯胺蓝O、亚甲蓝和孔雀石绿），从而结合靶细胞，产生活性氧族，导致靶细胞氧化损伤。部分光敏剂可与特异波长（630~670mn）激光协同破坏微生物，减少牙龈卟啉单胞菌和伴放线放线杆菌l56i。根面平整术与PDT联用治疗中老年人慢性牙周炎，可显著降低牙周探诊深度（基线水平的13.6%），治疗6个月时效果最显著。PDT可作为根面平整术的辅助治疗方法，推荐临床联合使用。

    3.2牙周治疗前沿

    3.2.1牙周组织工程

    目前牙周组织工程方法包括：（1）引导性组织再生联用组织生长因子；（2）引导性组织再生联用硬组织移植联用组织生长因子；（3）硬组织移植联用牙根表面生物修饰；（4）硬组织移植联用组织生长因子，此外牙周翻瓣结合骨支架或种植材料的使用、釉质基质蛋白、EDTA进行根面生物学修饰等均可促进牙周再生。引导性组织再生技术已用于治疗牙周骨下缺损、累积根分叉的缺损和牙龈退缩等，牙周骨上缺损、两壁骨内缺损建议联合使用支架材料。常用释放系统有血管内皮生长因子/骨形态发生蛋白系统和血小板衍生生长因子/血管内皮生长因子系统，可产生协同效应。新型生物活性材料PisPLLA联合使用生长因子、胶原、骨形态发生蛋白-7、羟磷灰石等可促进牙周组织再生®。因此，智能化的生物材料及载药系统的研发是牙周组织再生热点。

    3.2.2牙周炎疫苗

    目前牙周炎疫苗主要针对牙龈卟啉单胞菌和伴放线放线杆菌。牙龈卟啉单胞菌的疫苗免疫成分包括牙龈素、菌毛和胞外小泡等。Choi等发现，伴放线放线杆菌菌毛肽抗血清可抑制微生物对唾液包被的羟磷灰石、颊黏膜上皮细胞、成纤维细胞的黏附。目前，有关伴放线放线杆菌疫苗的相关研究较少。抗多种微生物的疫苗研发是未来的发展方向。

    通过微创牙科治疗理念，进行风险评估和管理，同时使用新技术、新材料对老年人群常见口腔疾病进行综合治疗，可促进老年人群口腔和全身健康，降低疾病负荷。建立和完善老年口腔疾病防治体系和治疗策略是老年口腔医学发展目标。