正畸过程中牙根吸收的治疗方案

正畸过程中牙根吸收的治疗方案

编著  [美]格伦·萨梅希马（Glenn T. Sameshima）
主审  陈扬熙  邹淑娟
主译  段沛沛

概述
明确牙根吸收患者治疗方案的关键在于：①明确引起吸收的危险因素；②对患者和主管医师进行与牙根吸收相关的宣教；③为患者确定最佳治疗方案，其中包括降低治疗目标和制定备选方案。

Justus（2015）指出，有5种方法可以预防或规避根尖外吸收：①功能矫形改善严重骨性Ⅱ类错𬌗；②尽早阻断上颌尖牙的近中向萌出；③序列拔牙调整萌出路径（咬合诱导）；④腭舌刺矫治器矫正前牙开𬌗；⑤正颌手术以避免长距离正畸牙移动，避免牙根与骨皮质接触。

生长改建可以避免拔牙矫治和/或腭向及远中移动上切牙牙根。减少上切牙的腭向/远中向移动能降低上颌尖牙萌出时损伤侧切牙牙根风险。任何情况下，采用舌腭刺矫治器纠正由不良舌习惯导致的前牙开𬌗都可达到一定的疗效；但如果是骨性开𬌗，有效的代偿治疗方法是利用骨性支抗压低后牙段；若患者存在根尖外吸收危险因素，采用正颌手术矫正骨性开𬌗也不失为可选的治疗方案。但方案制定时还必须考虑上颌外科手术是根尖外吸收的危险因素。正畸治疗开始前就已存在的上颌切牙短根现象是许多临床医生最为担心的情况。

针对具有根尖外吸收危险因素的患者，我们拟定了以下基本应对原则：①不治疗；②对有根尖外吸收风险的牙齿不粘接矫治器；③避免根尖移动；④缩短治疗时间；⑤适当降低矫治目标；⑥拔牙和种植；⑦牙髓治疗与根尖外吸收；⑧早期矫治。

不治疗
有时候最好的治疗方式是不治疗或不进行正畸治疗。

贴面或者其他修复方案可能是首选。拔除短根牙本身并不能作为种植的理由，但是在某些特殊的情况下，这可能是最好的方法。

对有根尖外吸收风险的牙齿不粘接矫治器
 在不影响整体治疗效果的情况下，不在具有根尖外吸收高风险的牙上结扎或粘接任何托槽或附件；如果无法避免矫治器在牙根吸收高风险的牙上使用，则仅在排齐和关闭间隙的必要时刻进行相应的矫治器粘接。托槽粘接位置务必准确，避免后续弯制弓丝调整牙位或重粘托槽。

避免根尖移动器
正畸医师必须减少根尖移动，包括控根移动和整体移动。

避免往复运动的情况下，一定程度的旋转移动和倾斜移动是可以接受的。正畸医师必须预先告知患者需要进行频繁的影像学检查。

缩短治疗时间
治疗时间不得超过该类错𬌗畸形的一般治疗时间。治疗目标可能不得不做出妥协。患者的配合（按时复诊以及爱护矫治器）对缩短治疗时间极其重要。必须对口腔卫生进行监测，并对此采取适当的措施。

适当降低矫治目标
如Justus之前所提到的，治疗目标必须进行相应的改变或调整。为了减小牙根吸收高风险牙的正畸移动，必须考虑降低矫治目标。如果决定采取全面的正畸综合治疗，患者必须认识到该治疗方案的风险。

拔牙和种植
拔牙病例通常需要更长的时间。但若在采取正确的生物力学机制和减少风险牙的移动的情况下，采取拔牙措施对有中度至重度拥挤病例是可行的。适量的邻面片切也可用于缓解拥挤。

未能达到理想或预期矫治目标时，一定确保患者知晓这一情况，例如未能完全达到正常覆𬌗覆盖，覆𬌗覆盖需在可接受的范围内。

Carlier等（2019）在治疗一例14岁患有特发性牙根吸收的患者时，为避免牙根吸收的发生，医师实施了下颌手术（术中施行超声骨刀骨皮质切开术）的治疗方案。

牙髓治疗与根尖外吸收
临床经验和正畸方向（和牙髓方向）文献倾向于支持根管治疗后牙不会发生根尖外吸收这一观点，Bender等（1997）报道了43例患者的系列病例回顾后提出了这个观点。Sameshima和Sinclair（2001）对1000多例患者进行了全面研究，发现有根管治疗的牙齿没有出现根尖外吸收。Spurrier等（1990）与Mirabella和Artun（1995）也有相似的发现及报道。Walker在2010年发表的系统评价中，由于没能纳入足够的随机对照试验，该系统评价没有得出任何定论。

在一项自身半口对照研究中发现，在正畸牙移动后，根管治疗后的上颌切牙出现根尖吸收，但较对照组无显著性差异（Llamas-Carreras等，2012）。另一项半口对照设计的研究中，根管治疗后的牙根尖外吸收程度减轻（Kolcuoğlu和Oz，2020）。还有一项自身左右牙列半口对照设计的研究也发现，与对侧的活髓牙相比，根管治疗后的牙较少出现根尖外吸收或不会发生根尖外吸收（Lee YJ和Lee TY，2016）。

早期矫治
  采取双期治疗   在布林（Brin）等学者（2003）的研究中，单期治疗组的患者切牙发生中度、重度根尖外吸收的比例略高于双期治疗组。最近也有报道指出，双期正畸治疗的患者，发生根尖外吸收的概率降低了41%Fernandes等，2019）。但上述发现没有考虑根尖发育程度和牙移动距离的影响，根尖未发育完成的牙齿通常不会出现牙根吸收（Mavragani等，2020）。一篇未发表的毕业论文（Do，2002）指出，当牙根未发育完成时，采用正畸力移动牙齿后，少部分牙根无法发育到其全长。但通常来说，未发育完成的根尖似乎有抵抗牙根吸收的作用。锥形牙和小的侧切牙的牙根吸收风险与其他牙齿无明显差异（Kook等，2003）。

 预防因尖牙或其他阻生牙的萌出而引起的牙根吸收   有充分的文献证明，异位或正常萌出的尖牙会导致上颌侧切牙的吸收。在正畸牙移动过程中，根尖吸收会受到治疗中其他诱发因素的间接影响。然而，若临床医师认为尖牙萌出太靠近侧切牙牙根或萌出道太接近侧切牙牙根，可采取一些措施以避免侧切牙牙根损伤（Schroder等，2018；Grybien等，2019）。①拍摄清晰的CBCT图像。2006年，Bjerklin在一项对113例儿童留存上颌尖牙的研究中发现，在传统的初始正畸记录上加上CT扫描，改变了44%病例的治疗方案，主要因为三维图像能显示哪些牙齿受损更多，其他牙齿损伤更少。②尽早拔除上颌乳尖牙。③在牙弓长度不足的情况下，除拔除乳尖牙外，用快速上颌扩大器（RME）扩大牙弓。

病例示例
最后让我们通过一个例子来说明本文中提到的几个要点（图1～图4）。

患者为13岁男孩，主诉为“有一颗尖牙阻生”。他和他的家人都急于开始治疗，家里没有人曾经接受过任何类型的正畸治疗。患者无外伤史和不良口腔习惯，尽管对严重的口腔疾病及全身疾病了解有限，但是其明确否认有任何严重的口腔或全身疾病。患者为凸面型、牙齿突、唇肌紧张。头影测量显示有轻微的双颌前突，伴骨性Ⅰ类关系。牙齿中线齐，上下牙列均存在拥挤，右上颌侧切牙疑似缺失，左上颌尖牙完全位于牙弓外，下颌前磨牙缺失2颗。右上颌第一磨牙至右侧尖牙与下颌牙齿呈反𬌗。ABO不调指数＞20。患者有多颗短根牙齿，其中上颌中切牙和4颗第二前磨牙最为明显。左上颌侧切牙因尖牙的萌出可见牙根损伤。见图1～图2。

 预防措施   ①避免长时间治疗；②避免切牙和第二前磨牙的长距离根尖移动，以及避免较大的转矩。

 治疗方案   ①不进行正畸治疗：拔除左上颌尖牙，患者咬合自行调整；②正畸治疗：拔除上颌侧切牙及1颗下切牙；③正畸治疗：拔除3颗前磨牙以解除拥挤并改善面型；④正畸治疗：拔除4颗前磨牙使尖牙达到Ⅰ类关系，为上颌切牙创造理想空间，并计划拔除这3颗切牙，待患者21岁时用4颗种植体修复上颌切牙。

经过深思熟虑，正畸医师决定拔除3颗前磨牙，并用尖牙代替缺失的右上颌侧切牙。同时告知患儿父母，为了得到理想的结果，牙根会有变短的可能。在治疗开始时，在所有的牙齿上均粘接了固定矫治器。治疗过程中使用的最硬弓丝是0.016英寸×0.022英寸的不锈钢方丝。治疗过程中共拍摄了2次全口曲面体层片，18个月时的曲面体层片显示出现根尖外吸收，随即停止治疗并拆除矫治器。