根管治疗后出现面部血肿+瘀斑，原因竟是…

根管治疗后出现面部血肿+瘀斑，原因竟是…

次氯酸钠（NaOCl）是牙髓治疗中最常用的冲洗液之一，其使用浓度在0.5%～5.25%之间。NaOCl是一种有效的抗菌剂，能溶解存活和坏死的组织，然而如果使用不当，NaOCl会产生毒性作用，破坏细胞组织，造成黏膜损伤、溃疡、软组织和面部血肿等等。本文介绍了一例根管治疗时因NaOCl冲洗液溢出根尖孔引发患者面部血肿和瘀斑，本病例在线发表于《医学外科年鉴》（Annals of Medicine and Surgery）杂志。



基本信息  患者女性，63岁。
主诉  左上第一磨牙根管治疗期间出现血肿1天。
现病史  1天前进行左上第一磨牙根管治疗，在根管预备期间和封闭根管之前，左上第一磨牙的根管有异常且持续出血，但仍然完成了根管充填，随后进行了临时冠修复（图1）。治疗结束后发现患者面部肿胀，几分钟后脸上出现瘀斑，无任何疼痛、灼热感和其他异常。


图1  初诊影像学检查，A为口腔曲面体层片；B为根管治疗后根尖片

口外检查 左面部肿胀，左侧眶周区、脸颊和下颌下区有明显的瘀斑（图2），触诊韧而不痛。
口内检查  患者牙关紧闭和左侧唇及颊黏膜周围有广泛瘀斑（图3）。


图2  根管治疗1天后面像，左面部水肿和眼眶周围、脸颊和下颌下区可见瘀斑


图3  口内照显示唇颊黏膜瘀斑

处理与诊断  为了明确诊断并显示肿胀的范围，进行CT检查。结果显示有来自面深部的高密度影像，证实左侧面部组织血肿（图4）。同时，建议患者进行血细胞计数、出血时间、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间等血液学检查，以排除任何血液性疾病。嘱患者口服抗生素预防血肿感染。


图4  影像学检查显示血肿扩展到左侧面部间隙

根据医学检查、临床检查和影像学检查，该患者诊断为由次氯酸钠向根尖周挤压引起的血肿。患者在根管治疗后两天和一周返回进行随访检查，左侧脸颊的瘀斑增多，但眼眶周围的肿胀、张力感和瘀斑开始消退（图5），三周后随访显示血肿完全消失（图6）。


图5  1周后随访，脸颊瘀斑增多，但肿胀减轻，眶周血肿消退


图6  术后3周随访

讨论
血肿是指人体内、血管外不正常的血液聚集，其大小和扩散取决于血管来源（毛细血管、静脉或动脉）和出血组织（肌肉、脂肪或间质）。颜面部血肿是口腔颌面外科手术或面部外伤的常见并发症。然而，根管治疗后出现血肿在临床上较为罕见，口腔医师对其了解甚少。
NaOCl是一种清澈、淡黄色、碱性极强的液体，对坏死组织和有机残留物有溶解作用，并可作为一种有效的抗菌剂。当NaOCl意外溢出根尖孔，会引起剧烈的组织反应，患者会感到剧烈疼痛（约2~5min），随后出现肿胀，组织反应通过疏松结缔组织扩散到周围，引起出血，血肿和瘀斑可立即或数小时后发生，通常在10-15天内逐渐消退。
NaOCl溢出进入根尖软组织的原因包括：工作长度的不正确、根尖孔预备过宽、侧方穿孔、根折、慢性感染导致的根尖周牙槽骨破坏以及注射压力过大等等。一旦出现这种情况，应立即告知患者。
目前还没有标准的治疗方法来处理这种并发症，治疗应以尽量减少肿胀、控制疼痛和防止继发感染为主。如果出现疼痛，可建议患者服用止痛药，血肿形成后立即采取冰敷，同时密切检测病程进展，待急性症状消失后在继续完成根管治疗（建议使用无菌生理盐水等无刺激性冲洗液）。
为了避免出现此类并发症，作者建议：
① 使用特殊针头冲洗根管；
② 针头放置在比工作长度至少短2 mm的位置；
③ 避免在冲洗过程中使用过大的压力；
④ 对于根尖孔较宽、根尖吸收和根尖穿孔的患牙需要特别留意，避免过度预备。