成熟恒牙不可复性牙髓炎牙髓切断术活髓保存治疗的临床应用与展望

成熟恒牙不可复性牙髓炎牙髓切断术活髓保存治疗的临床应用与展望

作者简介
何文喜，教授、主任医师、博士研究生导师。现任职于空军特色医学中心口腔科。兼任中国医科大学、安徽医科大学和遵义医科大学硕士研究生导师，中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会委员、口腔激光医学专业委员会常务委员、口腔美学专业委员会委员；《牙体牙髓牙周病学杂志》《中国实用口腔科杂志》《中国口腔医学继续教育杂志》编委等职务。主持国家自然科学基金项目7项、陕西省自然科学基础研究计划-重点项目2项、北京市自然科学基金项目1项、国家口腔疾病临床医学研究中心专项课题1项。发表论文120余篇，其中作为第一作者或通信作者发表SCl收录论文30篇。主译专著 1 部，参编专著 6 部。授权专利12项，其中发明专利3项。获2020年中华口腔医学会科技奖二等奖1项（第二）、2012年陕西省科学技术奖一等奖1项（第三）、2007年陕西青年科技奖1项（第一）。

基金项目：北京市自然科学基金面上项目（7242140）；国家自然科学基金（81970932）；陕西省自然科学基础研究计划（2022JZ-42）

作者姓名：王明浩1，朱小苗1，何文喜2

作者单位：1. 口颌系统重建与再生全国重点实验室，国家口腔疾病临床医学研究中心，陕西省口腔医学重点实验室，第四军医大学口腔医院牙体牙髓病科，陕西 西安 710032；2. 空军特色医学中心口腔科，北京 100142

通信作者：何文喜，电子信箱：hewenxi7725@163.com

摘要：健康牙髓是保留天然牙并维持其正常功能的关键。近年来研究发现，牙髓切断术活髓保存治疗在成熟恒牙不可复性牙髓炎的临床治疗中具有良好的应用前景，与根管治疗相比，牙髓切断术活髓保存治疗后的患牙具有相似的成功率，可能具有更好的预后。文章对成熟恒牙不可复性牙髓炎牙髓切断术活髓保存治疗的适应证、生物学基础、治疗难点及影响其成功率的因素做一综述。

关键词：活髓保存；牙髓切断术；不可复性牙髓炎；成熟恒牙

传统根管治疗（root canal therapy，RCT）是成熟恒牙不可复性牙髓炎的有效治疗方法，在以往的实践中，RCT的治疗流程与治疗器械不断改进，研究报道的RCT成功率可达90%以上［1］。但是，RCT后的患牙因失去牙髓的营养作用和治疗过程中牙本质的过度切削导致牙齿更易折裂，这也是RCT后失牙的重要原因［2］。随着牙髓生物学研究的深入，研究者发现临床诊断为不可复性牙髓炎的患牙中仍可能存在部分正常牙髓［1］，根据临床症状做出的诊断与牙髓的实际病理变化可能并不一致。因此，通过牙髓切断术（pulpotomy）去除坏死的牙髓，保存剩余正常的牙髓以实现保留患牙的部分功能具有可行性［3-4］。活髓保存治疗的目的即在于保存患牙的正常牙髓，使其行使牙髓的正常功能，从而保留天然牙，提高患者的治疗预后效果和生活质量。本文对成熟恒牙不可复性牙髓炎牙髓切断术活髓保存治疗的适应证、生物学基础、治疗难点及影响其成功率的因素等方面做一综述。

1    成熟恒牙不可复性牙髓炎牙髓切断术活髓保存治疗的适应证选择

牙髓切断术是指在无菌条件下清除局部感染牙髓后，使用生物活性材料覆盖牙髓断面，促进牙髓损伤的愈合及修复性牙本质形成，从而保留剩余牙髓组织的活力，其包括部分牙髓切断术（partial pulpotomy）和冠髓切断术（full pulpotomy）两种。以往研究（包括本科生教材）认为不可复性牙髓炎不是牙髓切断术的适应证，而是禁忌证；但近年研究发现，不可复性牙髓炎可通过牙髓切断术行活髓保存治疗［5-6］。例如，Ather等［5］发现，在诊断为不可复性牙髓炎的患牙中，无症状患牙的牙髓切断术成功率为91%，而有症状患牙的成功率为84%，无症状患牙成功率高于有症状患牙，但两者差异无统计学意义（P = 0.18），有无不可复性牙髓炎症状对牙髓切断术的成功率没有影响。而对于有不可复性牙髓炎症状的患牙，Jassal等［7］研究表明，部分牙髓切断术和冠髓切断术的成功率分别为91.7%（22/24）和88.0%（22/25），两者差异无统计学意义（P > 0.05），部分牙髓切断术和冠髓切断术成功率相似。临床随机对照研究和循证医学研究亦表明，部分不可复性牙髓炎病例可通过牙髓切断术行活髓保存治疗，其临床疗效与RCT相当［7-9］。这说明在龋源性不可复性牙髓炎患牙的治疗中，进行牙髓切断术活髓保存具有可行性，在临床治疗中推广牙髓切断术对保存患牙牙髓具有重要意义。

目前，牙髓切断术的病例选择主要依据不可复性牙髓炎的诊断标准，有不可复性牙髓炎的临床表现和X线表现的患牙、诊断为深龋或极深龋的磨牙或前磨牙均可纳入治疗。排除标准包括牙齿无法直接修复、根尖肿胀、瘘管、牙周溢脓、牙根异常松动和根管内吸收等，以及术中牙髓暴露无出血或颜色不正常、2.5%次氯酸钠止血10 min后无法控制的病例［8］。

2    成熟恒牙不可复性牙髓炎牙髓切断术活髓保存治疗的生物学基础

牙髓组织自身的免疫防御功能和损伤修复能力是成熟恒牙不可复性牙髓炎牙髓切断术活髓保存治疗的基础。牙髓中由成牙本质细胞、成纤维细胞、牙髓干细胞等和免疫相关细胞形成免疫防御网络，外界细菌和致病因子侵入牙髓时，首先由树突状细胞进行抗原识别呈递，并释放抗菌因子、促炎细胞因子和趋化因子，募集免疫细胞，激活牙髓固有免疫。此外，成牙本质细胞和树突状细胞还表达主要组织相容性复合体Ⅱ，可直接将抗原呈递给T细胞和B细胞，激活牙髓组织中的获得性免疫，在二者共同作用下，牙髓组织可清除侵入自身的抗原成分，维持牙髓稳态［10］。

同时，在这些抗原成分及细胞因子和趋化因子的作用下，牙髓中的储备细胞如牙髓干细胞可直接分化为成牙本质细胞，在牙髓损伤处形成修复性牙本质，将外界环境与牙髓组织隔绝，避免细菌及其致病因子的继续侵入，维持剩余牙髓组织的健康及正常功能的行使［11］。研究发现，成熟恒牙不可复性牙髓炎患牙行牙髓切断术活髓保存治疗后在牙髓断面处可形成修复性牙本质，其下的牙髓是正常的［12］。

3    成熟恒牙不可复性牙髓炎牙髓切断术活髓保存治疗的主要难点

牙髓炎症状态的准确判断一直是限制活髓保存治疗广泛应用的一大难题，在临床治疗中，医生往往无法通过简单易行的方法判断不可复性牙髓炎患牙的炎症严重程度，这也导致许多原本可进行活髓保存治疗的患牙被排除在外。对于临床诊断为不可复性牙髓炎的患牙，其与实际病理状态的符合率仅为84.4%［3］，且14% ~ 60%的不可复性牙髓炎患牙可能没有症状，同时，可复性和不可复性牙髓炎的炎症反应均可能局限在冠髓而根髓正常［4］。近年来，判断牙髓炎症浸润程度的方法和标准仍未统一，常通过以下方法判断。

3. 1    基于临床观察的判断方法    牙齿硬组织是牙髓抵御外界细菌侵袭的第一道防线，当剩余牙本质厚度不足时，致病因子可穿过牙本质直接刺激牙髓组织，引发炎症反应。剩余牙本质厚度大于1.0 mm时，活髓保存治疗后仅有5%的患牙出现重度牙髓炎症反应；剩余牙本质厚度为0.5 ~ 1.0 mm时，35%的患牙治疗后出现重度炎症反应；剩余牙本质厚度小于0.5 mm时，60%的患牙治疗后出现重度炎症反应［13］。

牙髓发生炎症反应时，组织内血管扩张且通透性增加，在治疗过程中切除感染牙髓时常出血明显。牙髓组织的外观、出血量、血液颜色和止血时间与其炎症程度密切相关。研究表明，正常或可复性牙髓炎患牙牙髓受到损伤时出血量较少，颜色鲜红，通常5 min内即可止血；而不可复性牙髓炎患牙牙髓出血量较大，颜色暗红，5 min内无法止血［14］。若牙髓颜色灰白，不出血或已出现脓液，则表明其冠髓弥漫性坏死，可能波及根髓［15］。然而，对于活髓保存治疗过程中牙髓止血时间的认识尚不统一，有研究显示牙髓组织止血时间2 ~ 3 min［16］、4 min［17］、6 min［18］、8 min［19］、10 min［20］甚至25 min［21］均可活髓保存治疗成功。目前，临床操作一般以2次止血共10 min作为不可复性牙髓炎能否行牙髓切断术活髓保存治疗的一个重要指标。同时，在治疗过程中使用的麻醉剂及其中所含的血管收缩剂成分对止血时间也有影响，如使用2%利多卡因加1∶100 000肾上腺素或4%阿替卡因加1∶100 000肾上腺素的牙髓止血时间存在差异［18-20］。不同类型的止血剂效果也存在差异，高浓度次氯酸钠溶液、生理盐水、洗必泰或湿棉球等均可起到止血作用，但目前仍无法确定哪种止血剂效果最好［22］。
3. 2    基于分子生物学的判断方法    牙髓生物学研究表明，牙髓炎发展过程中炎症标志物或相关蛋白的表达发生明显变化，基于分子水平变化的检验或许是判断牙髓炎症程度的可行方法。白细胞介素（interleukins，IL）-1α、IL-6和IL-8等促炎细胞因子在炎症牙髓中表达明显升高，且这些促炎细胞因子的表达与牙髓炎引起的疼痛具有显著相关性［23］，其中IL-6和IL-8在牙髓炎诊断中具有较高灵敏度和特异性［24］。除了促炎细胞因子，炎症相关蛋白的表达对牙髓炎的诊断和不可复性牙髓炎活髓保存治疗的预后也有重要意义，基质金属蛋白酶9（matrix metalloproteinases 9，MMP9）在牙髓血液中的含量与活髓保存治疗的预后密切相关，高表达MMP9导致活髓保存治疗的失败［25］。S100蛋白在正常牙髓和炎症牙髓成牙本质细胞层中的表达具有明显差异，其部分成员参与牙髓局灶性钙化和牙髓结石形成过程［26-27］。然而，目前仍需要进一步研究证实牙髓组织分子水平表达与炎症牙髓病理变化之间的联系，并开发适用于临床诊断的样本收集与检测方法。
3. 3    基于辅助仪器的判断方法    传统的X线检查和锥形束CT（cone beam CT，CBCT）是口腔临床治疗中常用的影像学手段，患牙的龋坏部位呈低密度影而正常部位呈高密度影。然而根据影像学标准定义的极深龋仅能表明牙髓组织有很大概率存在炎症浸润和部分牙髓坏死，但无法明确判断牙髓的炎症程度［28］，临床诊断为可复性牙髓炎和不可复性牙髓炎的患牙影像学评估之间也没有明显差别［29］。相比之下，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）对软组织的分辨率要高于CBCT。MRI对组织水肿和神经血管束有较高的敏感性，炎症牙髓的MRI信号高于正常牙髓，而坏死的牙髓则呈现出低信号，据此可判断牙髓炎症的波及范围和是否存在牙髓坏死，从而制定合理的活髓保存治疗计划［30］。此外，激光多普勒血流仪（laser doppler flowmetry，LDF）亦可作为辅助判断牙髓炎症状态的方法。牙髓损伤时局部组织血流量高于正常牙髓，而坏死牙髓往往失去正常的血运，LDF可通过检测牙髓组织血流判断牙髓活力和炎症状态［31］。但技术要求高、成本高等仍是目前MRI和LDF应用于临床治疗的限制因素。

4    成熟恒牙不可复性牙髓炎牙髓切断术治疗成功率的影响因素

4. 1    患牙牙髓状态    患牙牙髓状态是影响活髓保存成功率的最重要因素，牙髓中细菌浸润深度和炎症程度直接影响牙髓的损伤修复能力。临床诊断为深龋的患牙中细菌大多见于牙本质层，致病因子通过牙本质小管刺激牙髓，而细菌未直接侵入牙髓；极深龋患牙中细菌可能直接侵入牙髓，牙髓组织有不同程度的炎症浸润，或已存在部分坏死［28］。直接和间接盖髓术对于仅出现可复性牙髓炎症状的患牙治疗效果较好，但患牙诊断为极深龋或出现不可复性牙髓炎症状时仍需要行牙髓切断术。由于目前仍无法准确判断牙髓炎症的浸润深度，行牙髓切断术时往往需要扩大切除范围。研究表明，在成熟恒牙中冠髓切断术比部分牙髓切断术活髓保存成功率更高，两者成功率差异无统计学意义，但冠髓切断术后疼痛程度更低［8］。因此，在冠髓切断术前可尝试部分牙髓切断术，以保留更多原有牙髓组织。
4. 2    术中操作因素    术者的操作水平对成熟恒牙不可复性牙髓炎活髓保存治疗有重要影响，治疗过程中术者严格的无菌操作、使用橡皮障隔离患牙和术后完善的冠方封闭对活髓保存治疗成功率有明显提高［6，32-33］。同时，显微镜和激光等辅助手段在临床治疗中的应用也逐渐增多，但也有研究认为显微镜的使用不影响活髓保存治疗效果［34］；激光可作为活髓保存治疗过程中的有效辅助手段，但其使用方法和具体参数仍需进一步研究，以制定完善的标准［32］。
4. 3    盖髓材料    盖髓剂是影响成熟恒牙不可复性牙髓炎活髓保存治疗成功率的关键因素，由于盖髓剂直接接触牙髓创面，故而要求其具有良好的生物相容性、能促进牙髓组织修复再生、较强的杀菌或抑菌作用、药效稳定持久、一定的机械强度、封闭性好、易于操作等特点。氢氧化钙类材料是较早应用于不可复性牙髓炎牙髓切断术的盖髓剂，但其密封性较差，易出现微渗漏，其成功率低于三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）等硅酸钙类材料，因此目前已较少将氢氧化钙类材料作为牙髓切断术的盖髓剂［16］。MTA具有促进矿化组织形成的作用，MTA盖髓后在材料与牙髓接触界面形成一层次级屏障，进一步防止微渗漏和外界细菌侵入，这对临床治疗具有重要意义。研究显示，牙髓切断术后使用MTA直接盖髓1周后患牙已基本无炎症反应，盖髓3个月后可观察到有致密硬组织形成［12］。iRoot-BP Plus是一种即用型预混生物陶瓷材料，其硅酸钙成分（即硅酸钙、氧化锆、戊二氧化钽、磷酸二氢钙）经水合反应后凝固硬化，且在凝固过程中不收缩，具有优良的物理性能和生物相容性。研究发现，龋源性不可复性牙髓炎行iRoot-BP Plus牙髓切断术，1年的成功率达到92.6%［9］。其他的硅酸钙类生物活性陶瓷如Biodentine等均可作为不可复性牙髓炎牙髓切断术的盖髓剂［1］。一些生物活性分子亦可作为牙髓切断术的辅助盖髓剂，如骨形成蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）［35］、转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）［36］、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）［36］、血小板源性生长因子（platelet-derived growth factor，PDGF）［37］和富血小板纤维蛋白（platelet rich fibrin，PRF）［38］等在动物模型或临床随机对照试验中证明其在牙髓切断术中应用具有显著疗效。
4. 4    冠方修复的密封性    不可复性牙髓炎行牙髓切断术后冠方封闭的密封性被认为是影响不可复性牙髓炎牙髓切断术活髓保存治疗成功持久性的一个关键因素［34］。随着更长时间的随访，冠方封闭差的患牙出现微渗漏，即使形成了新的牙本质桥也不能保护下方的健康牙髓，导致治疗失败。Tan等［39］报道了成熟恒牙牙髓切断术基于修复类型的5年成功率分别为：全冠修复84.6%、复合树脂修复77.4%、银汞合金充填64.3%和玻璃离子充填33.3%。因此建议牙体大面积缺损的患牙在牙髓切断术后观察6 ~ 12个月，之后采用全冠或嵌体替代复合树脂修复。
其他的一些因素，如年龄、性别、牙位、牙髓暴露类型和术前是否存在根尖透射影像，均为牙髓切断术活髓保存治疗成功的非相关因素［34］。

5    牙髓切断术活髓保存治疗成功的判断标准

牙髓切断术后通常根据临床检查和影像学检查判断活髓保存成功与否［34］。临床检查患牙牙髓有活力，无疼痛、肿胀和瘘道，牙周无异常，牙齿无异常移动；影像学检查患牙根管无内吸收、异常钙化或根管闭锁，根分叉无阴影，根尖无透射影，若术前根尖有病变显示完全愈合［根尖周指数（periapical index，PAI）为1级或2级］或PAI减少，即可认为牙髓切断术成功［40］。若病理检查发现牙髓无坏死、无炎性细胞浸润及形成牙本质桥亦可认为牙髓切断术成功，但由于临床治疗中无法实施，通常不采用此种方法［12］。

6    牙髓切断术活髓保存治疗的预后与转归

牙髓切断术后患牙牙髓在自身修复能力和盖髓剂的共同作用下发生转归。理想情况下牙髓炎症消退，断面处形成牙本质桥，牙髓面有成牙本质细胞样细胞形成的牙本质，封闭根管口，根髓保持正常活力；其次是牙髓断面处形成不规则钙化物，虽没有牙本质细胞样细胞形成的牙本质，但也达到封闭髓腔、保持根髓正常活力的作用；较差情况下，牙髓断面处有部分牙本质桥形成，根髓已经发展成慢性炎症，或发生根管内吸收，长期预后不良，需持续观察。

7    牙髓切断术活髓保存治疗的不良反应、并发症和处理方法

牙髓切断术后可能存在的不良反应和并发症有术后疼痛、肿胀、牙髓坏死、充填物脱落、髓腔重度钙化或髓腔闭锁及牙齿变色等。术后短期内仅有疼痛、肿胀可暂时观察，若持续疼痛或出现不可复性牙髓炎症状及其他原因导致牙髓坏死则需进一步行RCT。术后发生髓腔重度钙化或髓腔闭锁时，若无其他症状可暂不处理，但合并根尖周炎时则需行RCT。术后充填物脱落时，若已形成修复性牙本质和牙本质桥，治疗后患牙无其他症状，可考虑盖髓后充填；若存在不可复性牙髓炎症状或牙髓坏死，则需行RCT。术后牙齿变色可能由盖髓材料引起，若无其他牙髓症状，可通过冠方修复解决牙齿变色的问题。

8    结语

活髓保存治疗在成熟恒牙不可复性牙髓炎的治疗中具有良好前景，其通过保存患牙健康牙髓从而达到保留天然牙目的。临床治疗中准确判断牙髓炎症状态、严格无菌操作、选择恰当的盖髓材料和严密的冠方封闭是活髓保存成功的关键，然而目前仍需进一步研究以确定合适的治疗标准，提高成熟恒牙不可复性牙髓炎活髓保存的成功率。

参考文献  略