减数磨牙矫治设计中第三磨牙相关问题的考量

减数磨牙矫治设计中第三磨牙相关问题的考量

正畸治疗时常会选择拔除无法保留或保留预后较差的第一或第二磨牙，或者主动减数健康的磨牙以利于纠正颌骨不调的问题。此时第三磨牙的牙根发育状况，能否顺利萌出并成功代替第二磨牙行使功能，以及如何正畸牵引阻生的第三磨牙，均是正畸治疗的难点。本文就减数磨牙矫治设计中影响第三磨牙发育及萌出的相关因素作一综述。


【关键词】正畸拔除磨牙；第三磨牙；萌出


DOI:10.3760/cma.j.cn115797-20200914-21208


正畸拔牙矫治需综合考虑多种因素，除了常规减数前磨牙的矫治设计之外，有时也会选择拔除磨牙进行正畸治疗。拔除磨牙有利于解决牙弓后段的拥挤、调整颌间关系，在纠正颌骨长、宽、高不调问题时也更具优势[1]。

减数磨牙正畸治疗过程中不仅要关注支抗设计、前移磨牙关闭间隙时实现牙根平行移动，避免磨牙发生近中倾斜旋转等问题之外，还要重点关注第三磨牙的归属问题。如果能够利用第三磨牙代替第二磨牙行使功能，不仅可以避免将来拔除第三磨牙的痛苦，减少后期种植修复治疗的必要，还能保留完整的牙列，从而最大限度地使患者受益。

本文就减数磨牙矫治设计中影响第三磨牙发育及萌出特点的相关因素作一综述，为临床治疗提供参考。



01
第三磨牙前移代替第二磨牙的可行性
part one


上、下颌第三磨牙的牙冠形态多与第二磨牙相似，其形态大小和功能适合代替第二磨牙[2]。但第三磨牙也是发生冠根形态变异最多的牙，尤其是牙根弯曲、牙根较短、牙根融合等情况十分常见。以往多认为这种变异现象是生物进化过程中自然退化的结果，但越来越多的学者研究发现，第三磨牙的牙根形态发育不完全由遗传因素决定，很大程度上还受其生长发育空间的影响[3]。

Bicakci及刘进等[4，5]研究均发现在第三磨牙牙根发育完成前拔除下颌第一磨牙，拔牙侧的第三磨牙牙根分叉更为显著，而非拔牙侧或对照组的第三磨牙牙根发育则趋于融合。

因此，在第三磨牙牙根发育完成前减数第一或第二磨牙进行正畸治疗，前移磨牙为第三磨牙提供充足的生长空间，将有利于第三磨牙的牙根发育得更好，从而更好地代替第二磨牙行使功能。



02
第三磨牙生长萌出趋势的预测
part two


01
第三磨牙的萌出率

减数磨牙矫治设计中第三磨牙的顺利萌出是矫治成功的关键。第三磨牙的萌出率与萌出间隙密切相关，牙弓长度的生长、下颌升支前缘的改建性骨吸收和正畸拔牙矫治等均会影响第三磨牙萌出间隙的大小，且萌出间隙越大第三磨牙萌出的概率越大[6，7]。

关于减数磨牙矫治中第三磨牙的萌出情况，不同文献的测量方法以及成功萌出的评判标准不同，结果也不尽相同。Orton-Gibbs等[2]追踪随访观察63例患者拔除第二磨牙完成正畸治疗之后，所有第三磨牙均萌出，无一例发生阻生。96%下颌第三磨牙，99%上颌第三磨牙均能萌出至理想的位置。

Delarosagay等[8]选取48例拔除第二磨牙行正畸治疗的患者，以第三磨牙与第一磨牙远中面接触且二者长轴之间的角度小于35°为成功萌出的标准，发现上颌第三磨牙萌出概率达94%，下颌为66.2%。



02
第三磨牙的萌出时间

第三磨牙8~12岁形成硬组织，12~16岁完成釉质矿化，17~21岁开始萌出。第三磨牙的萌出时间个体之间差异较大，但磨牙后间隙的增加可能会加速第三磨牙的发育和萌出[9]。

Marchiori等[10]分析7~14岁青少年第三磨牙的发育与磨牙后间隙的关系，发现磨牙后间隙较小的患者，第三磨牙的发育相对迟缓，而第三磨牙发育迟缓则提示将来可能发生阻生。

Ghougassian等[11]认为下颌第三磨牙的发育与磨牙后间隙的大小呈正相关，磨牙后间隙平均每增加5mm，下颌第三磨牙的 Nolla指数相应增加1.8。

一项回顾性研究显示，12岁之前单侧拔除第一磨牙的患者，拔牙侧第三磨牙发育的 Nolla指数高于非拔牙侧，且萌出的比例更高；在未萌出的第三磨牙中，拔牙侧的第三磨牙与牙牙合平面间的垂直距离更短[9]。



03
影响第三磨牙萌出位置的因素
part three


第三磨牙的萌出位置和角度变化是由各种力量共同作用的结果，因此临床上常常难以预测第三磨牙能否顺利萌出。第三磨牙的萌出同时受拔牙牙位、拔牙时机、第三磨牙初始倾斜角、萌出间隙与牙冠宽度比值等多种因素的影响[3，14]。



01
拔牙牙位

以往研究认为拔牙位置越靠近第三磨牙，所增加的磨牙后间隙越多，越有利于第三磨牙的自行萌出[13]。但Bayram[14]研究结果显示，拔除第一磨牙相比于第二磨牙更有利于第三磨牙的萌出和位置的调整。

Algunaid等[15]认为拔除第二磨牙可能导致第三磨牙萌出过程中缺乏牙根的引导而无法顺利萌出。对于已经萌出或部分萌出的第三磨牙，失去了第二磨牙的邻面接触，也可能会加重原有的近中倾斜。

此外，Baik等[16]的研究还发现，减数第一磨牙的正畸治疗过程中，当 M3萌出速率/M2前移速率=0.9时，下颌第三磨牙较为直立，当比值减小到0.4，即下颌第二磨牙近中移动过快时，下颌第三磨牙表现为明显的近中倾斜。分析原因可能为第二磨牙前移的速度过快时，下颌第三磨牙的萌出间隙突然增大，牙冠失去了邻牙的支持和引导表现为近中倾斜，而牙根仍在继续发育，跟进速度较慢，出现“拖曳”现象而明显向远中弯曲。

上颌第三磨牙由于没有下颌升支等解剖因素的限制，通常更容易萌出到较理想的位置[8]。上颌第三磨牙发育过程中，牙冠常向远中倾斜，牙根向近中倾斜。当萌出间隙增大时，上颌第三磨牙大多数能够自行调整到合适的位置。此外，由于上颌骨的骨质较为疏松，上颌第三磨牙近中移动的速度也较下颌更快[2]。



02
拔牙时机

选择合适的时机拔除第一或第二磨牙增加磨牙后间隙，对第三磨牙的牙根发育和顺利萌出十分重要。8岁以前通常无法通过曲面断层片确定第三磨牙牙胚的存在，且过早拔除第一或第二磨牙不仅容易导致邻牙向拔牙间隙倾斜、中线偏斜、牙弓不对称等问题，还不利于第三磨牙的位置调整和萌出[17]。

Baik等[18]研究发现当第三磨牙牙根发育1/3(Nolla指数为7)时拔除第一磨牙，第三磨牙能完全跟进第二磨牙的近中移动到达较好的位置，而当第三磨牙牙根还未开始形成(Nolla指数小于5)时拔除第一磨牙，虽然第二磨牙的近中移动增加了第三磨牙的发育和萌出空间，但牙根尚未形成的第三磨牙跟进作用并不理想，随着牙根继续发育的过程中由于失去了第二磨牙的引导，第三磨牙自行向前上方旋转萌出的趋势减弱而表现为明显近中倾斜。

但过晚拔除第一或第二磨牙，第三磨牙自行调整位置的能力也会变弱，牙周改建的能力也相应减弱[19]。Delarosagay等[8]发现患者年龄较大或第三磨牙牙根形成2/3以上(Nolla指数大于8)时拔除第二磨牙，第三磨牙的萌出位置普遍不理想，主要表现为过度的近中倾斜，且不能与第一磨牙形成良好的邻面接触。

因此，设计减数磨牙矫治方案之前不仅要确定第三磨牙牙胚的存在和冠根形态，最好选择在第三磨牙牙根发育完成1/3~2/3(约17~20岁)时拔除第一或第二磨牙，充分利用第三磨牙生长萌出和自行调整位置的潜力[20]。

03
第三磨牙初始倾斜角

充足的萌出间隙和正确的萌出方向是牙齿正常萌出的重要条件。第三磨牙的萌出率与其萌出角度密切相关，当下颌第三磨牙与相邻第二磨牙之间的倾斜角超过27°时，第三磨牙萌出的概率较低[21]。

Delarosagay等[22]研究发现治疗前第三磨牙的前倾角是影响最终第三磨牙萌出位置的重要因素之一，并计算出第三磨牙最终角度的预测模型。因此，当第三磨牙的近中倾斜严重时，即使有足够的萌出空间，第三磨牙也可能会发生阻生。

此外，治疗前第三磨牙前倾角还是影响相邻牙齿周围牙槽骨水平的重要因素。对年龄较大且伴有第三磨牙严重近中倾斜者，下颌第三磨牙近中和第二磨牙远中牙颈部的牙槽骨吸 收更为严重，应慎重拔除第一或第二磨牙[23]。

在垂直方向上，Baik等[24]研究发现，拔除第一磨牙有利于第三磨牙的萌出，且治疗前第三磨牙越接近牙合平面，在垂直方向上的萌出速度越快。而当第三磨牙处于严重的颊舌向位置时，第三磨牙自行萌出的概率较小，不建议拔除第一或第二磨牙。



04
阻生第三磨牙的正畸治疗
part four


设计减数磨牙进行正畸治疗时，萌出间隙的增加和萌出角度的改善可能有利于第三磨牙的顺利萌出，但这并不能保证第三磨牙将来一定能正常萌出，可能需要进一步的正畸治疗排齐第三磨牙。因此，正畸医生进行减数磨牙的矫治设计时，必须有能力矫治第三磨牙的各种阻生状况，掌握竖直并前移阻生第三磨牙的技巧，使第三磨牙能更好地代替第二磨牙，与邻牙形成良好的邻接关系，发挥正常的咬合功能。

对于年龄较小的患者，当矫治结束时第三磨牙仍未萌出，必须予以追踪观察直到第三磨牙萌出，对于部分萌出位置不佳的第三磨牙还要进行二次矫治。

对于15~20岁的患者，拔除第一或第二磨牙进行正畸治疗，第三磨牙一般会提前萌出，因此有利于将第三磨牙纳入矫治系统而避免进行二次矫治[25]。当第三磨牙出现阻生或牙冠暴露不足时，需进行外科开窗联合正畸牵引治疗。

此时应设计合适的支抗装置牵引第三磨牙，以对抗牵引力的反作用力，避免造成邻牙的倾斜或压低。当第三磨牙牙冠暴露足以粘接颊面管时，通过使用连续弓丝和推簧，并多次调节颊面管的位置逐步排齐竖直第三磨牙。

此外在第三磨牙直立的过程中还伴随着牙齿的伸长，如果牙齿出现过度伸长则容易引起附着丧失。因此，为避免出现附着丧失，在治疗成年患者或者第三磨牙倾斜度超过15°时，建议使用直立片段弓进行针对性压低，而不是使用连续弓丝[26]。

在整个治疗过程中还需要不断调牙合，或使用颌垫以避免严重的牙合创伤。受咬合分力、纵牙合曲线、横牙合曲线等因素的影响，下颌第三磨牙前移过程中通常发生倾斜移动，出现近中倾斜、近中旋转、舌向倾斜等，上颌窦底较低时上颌第三磨牙也容易发生倾斜移动[27]。

为实现第三磨牙的整体近中移动，须严格整平Spee曲线换至稳定弓丝后，才能开始使用弹性牵引力主动关闭间隙。通过使用种植支抗配合长牵引钩，使牵引力的作用线尽可能靠近第三磨牙的阻抗中心，减小第三磨牙的近中倾斜，避免消耗前牙支抗而出现过度舌倾[28]。在第三磨牙颊舌侧同时进行牵引能有效避免发生近中旋转。待拔牙间隙关闭后需拍摄曲面断层片观察牙根平行度，必要时可以弯制适度的磨牙后倾曲进一步竖直第三磨牙。



05
小结
part five
选择合适的适应证拔除第一或第二磨牙进行正畸治疗，保留第三磨牙并使其发挥正常的生理功能，对于患者保留28颗完整牙列具有重要的意义。

第三磨牙的萌出状况难以预测，需综合考虑患者的年龄，第三磨牙的发育状况、形态和位置等多种因素的影响，才能做出正确的诊断和合理的方案设计。进行减数磨牙的矫治设计时，必须确定第三磨牙是否存在以及冠根形态是否适合代替第二磨牙，是否存在严重的牙根弯曲、牙根过短、牙冠形态异常等情况。

选择合适的拔牙时机十分重要，过早拔除第一磨牙或第二磨牙，虽然增加了第三磨牙牙根发育的空间，但牙根尚未形成的第三磨牙由于跟进作用并不理想而常常表现为明显的近中倾斜，还容易出现邻牙向拔牙侧倾斜、牙弓不对称、中线偏斜等情况。

最好选择在第三磨牙牙根发育完成1/3~2/3(约17~20岁)时拔除第一或第二磨牙，此时第三磨牙自行调整位置和牙周改建的能力最佳。此外还要判断第三磨牙的初始位置和角度，预测其生长趋势和发生阻生的可能性，若正畸医生没有能力处理第三磨牙可能出现的各种阻生状况时，不建议进行减数磨牙的矫治设计。

对于年龄较大且伴有第三磨牙近中牙颈部的牙槽骨吸收严重者，即使掌握了竖直并前移第三磨牙的技巧，也应慎重拔除第一或第二磨牙，避免出现严重的附着丧失而预后不良。



*本文来源于网络

作者：陈巧云 彭友俭，武汉大学人民医院口腔科 430060

作者贡献声明 陈巧云：文献查阅及综述撰写；彭友俭：综述指导及修改