老年痴呆症患者，植体移位并发龈沟裂和口外瘘

老年痴呆症患者，植体移位并发龈沟裂和口外瘘

原标题：Dental implant displacement complicated by epulis fissuratum and extraoral fistula in a patient with senile dementia of Alzheimer's type

对于患有精神疾病不能配合的患者进行手术治疗时，可以在短期全身麻醉下进行手术治疗，并给予适当的护理。传统的方法是用手术刀切除增生组织和口外瘘，并通过去骨来去除牙种植体，这种方法是有效的，并且不需要昂贵的设备。

根据世界卫生组织（WHO）对痴呆症的定义，这是一种“智力能力丧失到严重干扰社会或职业功能的程度”。痴呆症是老年人失能的主要原因之一，它是一种进行性神经退行性疾病，导致他们失去独立生活的能力。痴呆症可以按照大脑病理学的不同分为多个亚型，其中最常见的包括阿尔茨海默病、路易体痴呆、血管性痴呆和额颞叶痴呆。不幸的是，目前尚无已知的治愈方法。

全球人口生活质量标准的提高导致了人类预期寿命的延长和老龄人口的增加。这一情况的结果是阿尔茨海默型老年痴呆症患者的百分比增加，因为年龄（通常在65岁以上）是其发展的风险因素之一。

痴呆症老人常遭受上呼吸道感染和肺炎的困扰，这可能与口腔健康状况不佳有关。研究显示，痴呆症老人普遍口腔健康差，包括龋齿和牙周疾病高风险。唾液腺功能障碍和口腔卫生不良被认为是口腔健康状况不佳的两大主要原因。

对于无法妥善护理口腔卫生的老年痴呆患者，使用牙科种植体治疗的有效性存在争议，因为口腔卫生是这种高度专业治疗方法成功的关键因素。种植体的成功主要归因于其稳定的位置及周围骨质水平，这提供了可预测且满意的效果。否则，种植体可能变得松动或向颊侧或舌侧倾斜，甚至完全从骨中分离。本病例报告中，一颗向颊侧倾斜的牙科种植体由于摩擦过大而导致口外瘘管的形成。

一般来说，活动义齿在口腔卫生状况差的残疾患者修复治疗中常用，因为它们的清洁相对容易。另一种结合牙科种植体和活动义齿特点的治疗方法，即基于种植体的覆盖义齿，旨在改善无牙颌患者使用全口义齿的舒适度。覆盖义齿的主要优点在于它通过利用种植体作为锚点提供更好的固位力，这对下颌义齿尤其重要，因为下颌提供的支持面较小，且舌头活动频繁。

不稳定且松动的义齿可能引发的众多并发症之一是对过度机械刺激的反应性组织反应，导致肉芽肿性牙龈瘤的形成。肉芽肿性牙龈瘤是一种纤维性增生，口腔内组织的过度生长，可能会妨碍义齿的使用，并可能成为癌症发展的风险因素，因为它会持续增长，由慢性创伤和刺激引起。这些主要因素决定了病变应被切除并接受组织病理学检查。

病例报告

患者，男，81岁，患有阿尔茨海默型老年痴呆症（SDAT），因右脸颊上的伤口被其监护人发现大约两周后，被送至罗兹医科大学口腔外科部门。由于病情严重，患者无法自主移动，并且与他人没有任何言语或非言语交流，因此我们无法收集关于他的不适或其他细节的信息。

口外检查显示右下颌体区域存在瘘管（图1），并存在炎性渗出物。



图1

口外检查可见瘘管

在口内检查中，在下颌骨和口腔前庭的右牙槽部分区域观察到广泛的软组织增生，覆盖了牙种植体（图2）。



图2

术区口内观

基于临床检查，初步诊断为种植体摩擦导致的瘘管和裂隙性牙龈瘤，并制定了治疗计划。治疗计划包括切除过度生长的组织和口外瘘管以及手术去除牙科种植体，这个计划向患者的监护人进行了说明。随后下达了术前建议、药物处方和实验室血液测试（全血细胞计数，APTT），并安排了手术。

在短期静脉全身麻醉下（使用140毫克丙泊酚和100微克芬太尼的组合，同时监测血氧饱和度和心率），切除了口外瘘管。在完成这一程序后，牙科种植体在口外变得可见（图3）。



图3

术区在切除瘘管后的口外观，通过创口可以看到种植体。

接下来，使用15号手术刀片在下颌牙槽嵴上做切口，并用骨膜剥离器抬起粘骨膜瓣（图4）。使用高速手机去除种植体周围的骨质，然后取出了种植体（图5）。随后，利用先前的切口和瓣设计，切除了过度生长的软组织。术后手术伤口用可吸收缝线简单间断缝合处理（图6和图7）。



图4

切开后口内观及抬起粘骨膜瓣



图5

取出的种植体



图6

术后术区口内观



图7

术后术区口外观

患者在恢复室恢复意识，并在麻醉师重新评估其状况后被允许回家。开具了术后抗生素（每8小时300毫克克林霉素）和抗炎药（每12小时250毫克苯基丁氮酮）。

手术后第二天进行了随访检查。观察到伤口愈合良好，手术区域有轻微水肿。缝线被留下以自然吸收。

切除的软组织被送去进行组织病理学检查，结果显示增生的上皮和纤维结缔组织，伴有中等程度的炎性细胞浸润。这一描述证实了我们最初的裂隙性牙龈瘤诊断。

讨论

老年人的生活质量与他们的身体状况、一般健康状况和心理健康密切相关。考虑到口腔健康在促进有效营养摄入和确保面部美观方面的作用，确保口颌系统的康复对他们的精神状况也非常重要。老年性痴呆等精神障碍患者的治疗一直是医生面临的一个挑战，这是由这种疾病的特殊性决定的。与这类患者建立逻辑性的接触往往困难重重，有时甚至是不可能的，这排除了医患关系中的适当沟通。自我照顾对老年痴呆症患者来说绝对是一个巨大问题，尤其是当疾病不断进展时。这些情况下明显的后果首先是口腔卫生的恶化，随后是口腔状况的恶化。然而，行为障碍可能在尝试进行牙科干预时阻止患者的配合。此外，他们的高龄、虚弱、行动不便和共存的系统性疾病可能限制治疗选项。考虑到所有这些因素，应特别关注口腔健康预防措施，以避免复杂且困难的治疗。

牙科植入物是替换缺失牙齿的一种选择。在治疗部分或完全无牙的患者中使用植入物已成为牙科治疗不可或缺的一部分。然而，精神疾病患者在植入物治疗方面面临许多困难。这类患者的治疗通常只能在高度专业化的中心，在具备适当设备和经验丰富的医疗团队下，通过全身麻醉进行。高昂的植入物治疗费用、获取疾病进展详细信息的受限，以及关于精神疾病患者治疗效果数据的缺乏，常常导致放弃这种方法，转而使用可拆卸的丙烯酸树脂假牙。尽管如此，使用基于植入物的假牙与更大的舒适度相关，体现在其稳定性、固位力、咀嚼效率和与口腔健康相关的生活质量上。

植入物支撑的覆盖义齿是完全无牙下颌的可预测治疗方案。在这个方案中，考虑使用两颗牙科植入物来支撑下颌覆盖义齿，以满足所需条件。与任何侵入性医疗程序一样，术后定期随访是达到预期治疗效果所必需的。忽视这方面可能导致严重的并发症，正如本文讨论的那样，表现为植入物逐渐倾斜、假牙固位力丧失和纤维性黏膜增生的形成。不适合的假牙造成的慢性创伤和刺激是形成裂隙性牙龈瘤的两大主要病因。临床上，它表现为一种黏膜牙龈增生，呈褶皱状，表面平滑，覆盖着正常或红润的黏膜。由于慢性刺激，它可能受到创伤并出现溃疡表面。虽然裂隙性牙龈瘤可能干扰说话和使用假牙，但它也可能经历癌变转化，这是由持续刺激引起的。因此，在手术移除后，必须进行组织病理学检查。

手术治疗方法包括使用以下任何一种：传统手术刀、电凝、软组织激光（二氧化碳）或液氮冷冻手术。手术刀是一种一直以来就因易于获取和低成本而在手术中使用的工具。它的主要缺点是在手术后需要控制出血和缝合伤口。电凝也在口腔手术中用于去除裂隙性牙龈瘤，其优势在于控制出血和术后愈合。二氧化碳激光的优点包括组织保护技术、无菌性、最小的术后疼痛和肿胀、快速伤口愈合、几乎无疤痕，以及口腔功能最小损伤。最近的研究表明，液氮冷冻手术在控制出血和术后愈合方面与二氧化碳激光具有相同的效果。

治疗方法的选择取决于外科医生，应基于他的经验、技能和医院设施能力。

结论

对患有精神障碍的患者进行牙科治疗是一项挑战，这不仅因为与他们沟通的困难，还因为在进行后续随访方面的难题。这些患者往往无法自理，而照顾他们的人并不总是能够注意到他们的需求。在专注于治疗基础疾病的情况下，牙科问题经常被忽视，直到它们以明显的症状显现出来。本文的目的在于强调对无法与他人沟通的精神疾病患者进行定期牙科检查的必要性，因为口腔内的隐匿性疾病同样可以显著降低他们的生活质量。

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作者：Damian Chybicki,Mateusz Słowik,Gaja Torbicka,Jolanta Białkowska‐Głowacka,Anna Janas‐Naze