隐形矫治与固定矫治联合治疗 | 前牙内倾型深覆𬌗伴牙周炎矫治一例

隐形矫治与固定矫治联合治疗 | 前牙内倾型深覆𬌗伴牙周炎矫治一例

本病例收录于“星火计划”

2024口腔最佳临床实践

张慧  赵志河

四川大学华西口腔医院正畸科

患者基本情况

患者女性，59岁，于2022年5月11日就诊。

主诉  因种植科转诊，要求解决牙不齐以及下前牙缺失后的间隙问题。

现病史  牙周炎。

既往史  有拔牙史、根管治疗史和修复治疗史。

家族史及个人史  无特殊。

口外检查  正面观：患者面部基本对称，颏部无明显偏斜，无露龈笑；上中线相对面中线向右偏斜4.0 mm。斜面观：嘴凸。侧面观：呈凸面形，面突角10.4°；鼻唇角正常，颏唇沟较浅；上唇位于E线上，下唇位于E线后1.0 mm；侧貌颏部位于JPF区后，FA点位于GALL线前；高角面型。见图1。



图1  治疗前的面像

口内检查  矢状向：尖牙、前磨牙和磨牙关系均为右侧Ⅰ类关系，左侧Ⅱ类关系；前牙覆𬌗为9.2 mm。横向观：上下牙弓协调，覆盖为5.2 mm。垂直向：右侧Spee曲线深4.5 mm，左侧Spee曲线深5.0 mm（图2）。



图2  治疗前的口内像

模型分析  拥挤度：上牙列为7.5 mm，下牙列为2.0 mm。Bolton比：前牙比为82.7％，全牙比为95.9％。牙弓宽度：上前牙30.2 mm，下前牙19.9 mm，上后牙43.9 mm，下后牙39.6 mm。见图3。



图3  治疗前的模型分析

功能及心理情况检查  患者颞下颌关节评估正常，既往史和负荷试验均为阴性，关节动度、开口度和开口型评估正常；关节触诊正常，无自发痛，咀嚼肌扪诊正常。颌面部功能分析正常。心理评估量表均显示正常。

影像学检查  曲面体层片显示28阻生，11、32可见根管填充物，牙周情况较差，31、41缺失（图4）。矢状向锥形束CT（CBCT）可见，患者上下前牙唇舌侧骨板较薄，后牙颊舌侧骨板正常；尖牙未与上颌窦底壁接触，但15牙根以及16、26、27牙根距离上颌窦底壁较近（图5）。水平向CBCT可见，患者上颌牙齿颊侧骨板可接受，下颌牙齿颊侧骨板薄，舌侧骨板理想（图6）。 关节区CBCT显示双侧关节髁突形态和髁突前后间隙异常，但关节位置和骨皮质层正常（图7）。三维重建影像、头颅侧位片及头影测量分析结果见图8、图9和表1。骨性关系分析显示患者为骨性Ⅱ类，高角生长型，下颌骨较短，𬌗平面正常；牙性关系分析显示上下切牙均舌倾；软组织测量显示，鼻唇角正常。



图4  治疗前的曲面体层片







图5  治疗前的矢状向CBCT



图6  治疗前的水平向CBCT



图7  治疗前的关节区CBCT



图8  治疗前的三维重建影像



图9  治疗前的头颅侧位片

表1  治疗前的头影测量分析



诊断与问题列表

诊断  骨性Ⅱ类，安氏Ⅱ类，高角。

问题列表  ①软组织：面部基本对称，中线偏斜，凸面形，鼻唇角正常，颏唇沟较浅；②骨组织：骨性Ⅱ类，高角；③牙及牙槽：磨牙关系为安氏Ⅱ类，尖牙和前磨牙关系为Ⅱ类，深覆𬌗、深覆盖，上颌重度拥挤、下颌轻度拥挤；④功能和心理：正常。

治疗计划

治疗方案  采用不拔牙矫治。通过唇倾排齐上牙列，原位压低32牙和42牙（速度和步距各减半），再关闭下前牙间隙，排齐下牙列；尽量纠正患者的中线和磨牙关系。

矫治器选择  隐适美矫治器。

注意事项  ①治疗前，需向患者交代在关闭下前牙间隙和纠正下前牙转矩时，牙根可能出现进一步吸收，同时存在前牙转矩无法完全纠正和间隙无法完全关闭的可能性，以及矫正中可能出现牙龈萎缩和“黑三角”等风险；②正畸治疗过程中，应定期拍摄CBCT监控根骨关系，以保证牙根在松质骨内健康移动；③对于牙周病患者，在矫治过程中应采用轻力，因此隐适美方案设计时，每副矫治器的步距减半，并要求患者定期与牙周科复诊。

隐形设计方案要点  ①矢状向：建立双侧磨牙中性关系，暂不涉及上颌磨牙后移；②垂直向：维持后牙段垂直向高度不变，通过唇倾排齐上牙列；32、42牙先原位压低（速度减半、步距减半），再关闭间隙，排齐下牙列；③水平向：基本维持牙弓宽度；④中线：上中线右偏4 mm，以上中线为准，调整下中线。 ⑤注意事项：对于Ⅱ度松动牙32/42牙，初期暂不粘接附件。

治疗过程

1
隐形矫治阶段

隐形矫治阶段共设计33副矫治器。治疗第4个月，患者佩戴至第7副矫治器（图10、图11）。治疗第5个月，患者佩戴至第9副矫治器，口内像及面像显示治疗进展顺利（图12、图13）。治疗第7个月，患者佩戴至第14副矫治器，与矫治前相比，患者上颌前牙明显排齐（图14、图15）。





图10  隐形矫治过程中佩戴第7副矫治器时的口内像及隐形设计方案相应步骤对比



图11  治疗第4个月的面像





图12  隐形矫治过程中佩戴第9副矫治器时的口内像及隐形设计方案相应步骤对比



图13  治疗第5个月的面像






图14  隐形矫治过程中佩戴第14副矫治器时的口内像及隐形设计方案相应步骤对比



图15  治疗第7个月的面像

治疗第9个月，患者于牙周科行牙周辅助加速成骨正畸（PAOO）手术。术前正面𬌗像示患者下前牙根形暴露明显；术中将33、43牙远中唇侧翻开全厚瓣并切开牙根之间的骨皮质，可见32牙和42牙有骨开窗和骨开裂，随后于术区唇侧植入骨粉；术后使用可吸收胶原膜覆盖骨粉，并进行龈瓣复位和缝合（图16）。PAOO术后第2周，术区肿胀消退后，于33-43牙粘接托槽，并采用片段弓技术戴入0.012镍钛丝，此时患者上颌矫治器佩戴至第19副（图17、图18）。



图16  治疗第9个月进行PAOO手术过程。a为术前；b为术中、c为术后






图17  隐形矫治过程中佩戴第19副矫治器时的口内像及隐形设计方案相应步骤对比



图18  治疗第9个月的面像

治疗第12个月，患者佩戴至第33副矫治器，即最后一副矫治器。下颌更换为0.014镍钛丝（图19）。检查发现下前牙仍有轻微𬌗创伤，因此纳入下颌前磨牙进一步压低下前牙。对35-45牙采用片段弓矫治技术，戴入0.012镍钛丝。同时为避免下前牙进一步松动，嘱患者下颌双侧后牙佩戴矫治器（图20）。





图19  隐形矫治过程中佩戴第33副矫治器时的口内像及隐形设计方案相应步骤对比





图20  治疗第12个月的口内像及面像

治疗第15个月，下颌更换为0.016澳丝，前牙进行丢转矩、关闭缝隙（图21）。治疗第17个月，下前牙仅余1 mm缝隙，继续使用0.016澳丝（图22）。治疗第19个月，下颌更换为0.016×0.025不锈钢方丝，配合1/4英寸橡皮圈进行颌内牵引；同时，32和42牙置入转矩簧加负转矩（图23）。治疗第22个月，下颌更换为0.017×0.025不锈钢方丝，配合3/16英寸橡皮圈进行颌内牵引，下前牙继续转矩纠正（图24）。





图21  治疗第15个月的口内像及面像








图22  治疗第17个月的口内像及面像





图23  治疗第19个月口内像及面像





图24  治疗第22个月口内像及面像

治疗第24个月，曲面体层片显示牙周情况稳定，牙槽骨较初始状态无明显吸收，下切牙牙轴平行度欠佳，后期需进一步调整（图25）。矢状向CBCT显示患者PAOO术后下前牙区骨粉与唇侧牙槽骨整合情况较好，但后期需进一步调整32、42牙转矩；后牙颊舌侧骨板正常（图26）。水平向CBCT显示上下牙齿颊舌侧骨板均可接受（图27）。下颌牙缝已关闭，拆除下前牙托槽（图28）。
总结与讨论


1
矫治器的选择

该患者为安氏Ⅱ类2分类错𬌗畸形，典型表现为前牙内倾型深覆𬌗。按照传统的固定矫治器治疗流程，通常需先对上前牙进行适当排齐，随后使用平导打开咬合，再对下前牙进行托槽粘贴。但由于本例中患者32、42牙存在Ⅱ度松动，故常规方法无法适用。相反，若患者佩戴隐形矫治器，由于牙套的𬌗垫效应，有利于即刻减轻下前牙所受的𬌗创伤。

另外，隐形矫治器还能够精确地设计每一步牙齿的移动量，实现对牙齿移动方向和速度的精确控制，有效避免了固定矫治中可能出现的下前牙过度唇倾。

其次，患者在进行了PAOO手术后，我们利用固定矫治器的优势，在半年内对患者下前牙进行快速排齐和压低，有效利用了术后即刻加力的有利时机。

最后，在精细调整阶段，我们再次利用隐形矫治器数字化正畸的优势，对患者全口牙齿的轴倾度、根骨关系以及咬合关系进行了精细化调整，避免了后期反复粘贴托槽所导致的矫治时间延长。

2
牙周辅助正畸成骨术（PAOO）

由于31、41牙缺失时间较久，导致下前牙区牙槽骨菲薄，矫治过程中牙根会不可避免地移动到缺少骨覆盖的区域。通过PAOO术对牙齿周围骨皮质进行切开植骨，辅助加速牙齿移动，可降低“骨开窗”、“骨开裂”风险，同时可改善患者的牙周状况。

PAOO的理论基础是区域加速现象（RAP），主要得益于创伤引发的牙槽骨快速重塑反应。通常情况下，RAP现象在手术后的1～2个月内达到高峰，可持续4个月左右，6～24个月后逐渐消失。基于这一理论，学者建议术后2周内甚至术后即刻开始加力。加力过晚则可能错过RAP的高峰期，使牙齿移动加速失败。

因此，本病例中，没有在矫治前或者矫治初期进行PAOO手术，而是选择在治疗过程中第9个月时，即咬合打开后进行牙周辅助正畸成骨术，采用了片段弓技术对患者的下前牙进行快速排齐和压低，并利用澳丝丢转矩关闭缝隙；后期通过不锈钢方丝配合转矩簧对32、42牙施加负转矩，从而在半年的时间内有效地改善了下前牙根骨关系。

3
制定个性化矫治方案

在本病例中，由于患者下颌中切牙缺失，导致上下牙列数目不一致，我们在排齐上下牙列并关闭牙缝之后，保留了可接受的前牙覆盖量。

对于成年患者而言，选择符合患者自身情况的个性化治疗方案，是确保治疗成功、实现患者长期口腔健康的最佳方案。

专家点评

赵志河教授：本病例为一例安氏Ⅱ类2分类错𬌗畸形患者，其特点为前牙内倾型深覆𬌗并伴有牙周炎。分析后明确，患者下前牙松动的根本原因在于上前牙的咬合干扰。若仅采用传统固定矫治器进行矫正，治疗初期下前牙因咬合关系无法直接粘结托槽。即使后期咬合打开，粘结托槽后下前牙仍会不可避免地大量唇倾，进而加剧根骨恶化。

与固定矫治相比，隐形矫治器的独特优势在于能够精确设计每一步牙齿的移动量，有选择性地控制牙齿移动方向和速度。因此，经治医师采用隐形矫治技术逐步打开内倾型深覆𬌗，通过矢状向上唇倾上前牙、垂直向上压低下前牙，快速有效地解除了前牙干扰，规避了下前牙进一步松动的风险。

在矫治第9个月时，患者于牙周科进行了PAOO手术。经治医师把握住了术后牙齿快速移动的有利时机，采用了片段弓技术对下前牙进行快速排齐和压低，随后运用澳丝丢转矩关闭下前牙间隙。间隙关闭完全后，通过0.016×0.025和0.017×0.025不锈钢方丝配合转矩簧，有效改善了下前牙根骨关系。

在治疗最后阶段，经治医师再次运用隐形矫治器对患者的牙轴、根骨关系以及咬合关系进行精细调整，从而完成了整体矫治目标。

总之，本病例中患者表现为典型的Ⅱ类前牙内倾型深覆𬌗。经治医师将隐形矫治器与固定矫治器联合使用，既提升了治疗的美观性与舒适性，又有效缩短了治疗周期，使患者受益最大化。