【医保】医疗保险服务协议解读（第四期）

【医保】医疗保险服务协议解读（第四期）

第六章  第二十一条  乙方存在下列情形之一的，给予3个月暂停服务协议处罚；存在两项情形的，给予6个月暂停服务协议处罚。对违规医保费用，甲方予以拒付或追回。三项以上情形的，报请医保主管部门给予行政处罚，直接解除服务协议，追回违规医保费用，3年内不得重新申请医保定点服务资格。

四  违反第四章第十、十一、十三、十五条有关规定的；

第四章  医疗费用结算

第十条  乙方应严格执行青海省医疗服务项目及收费标准。未经医保部门批准的医疗服务项目不得收费，不得串换收费项目，不得擅自提高医疗服务项目收费标准，不得分解医疗服务项目予以收费。

第十一条  应按照“先住院后结算”有关规定及时结算医疗费用。无特殊情况，不得要求参保人员全额垫付医疗费用，不得拒绝异地就医患者费用直接结算。

第十三条  甲乙双方应严格执行青海省医保费用结算有关规定。甲方在总额付费的基础上，可采取按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按人头、按床日、按项目等付费方式向乙方支付医疗费用。

第十五条  乙方应严格执行青海省按病种付费的相关规定，严禁选择性执行和弹性操作。对符合按病种付费的疾病转为“非病种付费”、或将不符合条件的纳入按病种范围结算的，甲方不予支付医保费用。

五 违反第五章第十六、十七、十八条有关规定的。


​第五章  医保服务信息系统

第十六条  甲乙双方应严格遵守国家和青海省信息系统安全管理有关规定，做好医保信息系统的安全工作，确保网络畅通、系统稳定、数据完整、传输高效、结算快捷。严禁泄露参保患者的就医信息。

第十七条  乙方应建立健全医院内部信息管理系统，按照医保部门的信息技术规范和要求，配备医保联网设施设备，实现与医保信息系统的有效对接。

（一）协助甲方建立医保药品、诊疗项目（含医用耗材）、医疗服务设施、疾病病种、医疗机构及医保医师等基础数据库。

（二）配合甲方建立健全医保智能审核监控信息系统，并与医院的信息系统实现有效对接，确保智能审核监控系统正常运行。

（三）妥善保管PSAM卡密钥，不得转借或赠与他人，不得改变使用场地和设备。

第十八条  甲乙双方应制定医保信息系统安全应急预案，任何一方信息系统出现故障，应及时通知对方，必要时启动应急预案。因信息系统故障暂时无法刷卡结算的，由乙方负责向患者做好解释工作。